Eye of the tiger – Oftalmologi för akutläkare

På akuten i Linköping träffar vi som läkare sällan patienter som söker primärt för ögonproblem. Antingen hänvisas de redan i triaget eller så söker de direkt till Ögonkliniken. På andra ställen i landet kan vården vara helt annorlunda organiserad och det ingår i vår specialistkompetens att även kunna undersöka och handlägga vissa ögonåkommor. Dessutom har många av våra patienter sjukdomar eller läkemedel som kan påverka ögonen och som vi kan behöva ta hänsyn till i behandlingen av andra sjukdomar.

I den här översikten över akut oftalmologi har vi delat in ämnet efter status, symtom, diagnos och trauma för att underlätta för dig att hitta rätt.

Anamnes

När man tar anamnes gällande ögonbesvär kan det vara av värde att, förutom andra sjukdomar, läkemedel och allergier, försöka reda ut om besvären kom plötsligt i samband med att patienten utförde något speciellt arbete, befann sig i en dammig/skräpig miljö osv eller om besvären kommit successivt samt om symtomen är ensidiga eller bilaterala samt om synen är påverkad.

Status

Visus

Visusundersökning bör göras på alla patienter som söker för akuta ögonsymtom men av praktiska skäl görs detta sällan hos oss. Men även om man inte har tillgång till syntavla eller refraktionering på akutmottaningen bör det alltid ingå i anamnestagningen om patienten upplever någon subjektiv synnedsättning så som dimsym, sämre skärpa på långt eller kort avstånd, skugga/gardin i del av synfältet eller synfältsbortfall. Uppger patienten grav synnedsättning kan fingerräkning användas. Man uppger då på hur många meters avstånd patienten kan uppfatta två fingrar (tex FR 2m betyder att patienten uppfattar två fingrar på 2 meters håll).

Synfält

Synfältet testas vanligtvis antingen genom så kallad manuell konfrontation eller med Donders test. Dessa båda metoder liknar varandra och blandas därför ofta ihop. Det finns dock en liten, men viktig skillnad.

Manuell konfrontation
  1. Sitt mittemot patienten på en knapp meters avstånd
  2. Be patienten hålla för det öga som inte ska testas
  3. Blunda själv med ditt ena öga (ditt vänstra om patienten blundar med sitt högra och vise versa)
  4. Be patienten fixera blicken på ditt öppna öga
  5. Håll upp dina båda händer mitt emellan dig och patienten och håll dem så att du själv ser båda dina händer då du tittar rakt på patientens öppna öga
  6. Rör på fingrarna och be patienten peka var rörelsen skedde. Flytta händerna och testa flera olika delar av synfältet, även den centrala.
  7. Gör likadant med andra öga

Donders test utförs på samma sätt, men istället för att hålla händerna stilla på en punkt i synfältet och be patienten uppge var rörelsen sker, flyttar man handen (eller ett föremål) från periferin och in mot centrum av synfältet och ber patienten säga till när han eller hon ser förmålet/handen. Med denna metod testas egentligen bara det perifera synfältet och inte det centrala.

Yttre inspektion

Även utan avancerad utrustning kan man komma långt bara genom att titta på patienten. Notera först eventuell förekomst av asymmetri avseende ögats storlek, pupillstorlek, om det ena ögat verkar mer framskjutet än det andra, förekomst av eventuell facialispares, förmåga att stänga/öppna ögat, om det nedre ögonlocket vikt sig utåt (ektropion) eller inåt (entropion) så att cilierna t ex ligger an och skaver mot ögat. Titta efter uppenbar rodnad i eller runt ögat, pus i eller runt ögat, svullnad av ögonlock, förekomst av sår eller blåsor, hur ofta patienten blickar, om det finns ett ökat tårflöde och notera om patienten verkar ljuskänslig. Lyft upp det övre ögonlocket med hjälp av en ren bomullspinne och be patienten titta nedåt, uppåt, åt höger och åt vänster. Titta på alla delar av ögat och notera hur eventuell rodnad ser ut och var den finns. Detta är viktigt i differaldiagnostisk bemärkelse eftersom det kan vara avgörande när du ska bedöma hur akut patienten bör ses av ögonläkare.

Direkt oftalmoskopi

Denna undersökning kan ge mycket värdefull information om undersökare behärskar tekniken. I praktiken brukar det dock vara svårt att utföra en fullständig undersökning eftersom det krävs att pupillerna är dilaterade för att man ska ha optimal insyn. Man kan dock alltid göra ett försök och ofta ser man åtminstone papillen, vilket oftast är det som är intressant. Om inte annat kan oftalmoskopet fungera bra som ficklampa vid yttre inspektion. Man kan också undersöka med genomfallande ljus för att upptäcka t ex grumlingar av linsen som vid katarakt eller misstänkta tumörer.

Evertering av ögonlock

Detta görs när man t ex behöver plocka bort främmande kropp som kan ha fastnat på baksidan av ögonlocket.

  1. Informera patienten om vad du tänker göra och att det inte kommer göra ont. Många upplever att det är obehagligt när man manipulerar med ögonlocken.
  2. Be patienten titta nedåt och slappna av. Ta ett stadigt tag om ögonfransarna med tumme och pekfinger och lyft ögonlocket nedåt-framåt så att det ”släpper” från ögats yta. Det vanligaste felet man gör är att inte ha ett tillräckligt tag om ögonfransarna så att man tappar ögonlocket här, speciellt om patienten kniper.
  3. Lägg sedan en bomullspinne parallellt med ögat, längs med basen av ögonlocket och vänd försiktigt upp ögonlocket.
  4. Inspektera insidan av ögonlocket och försök torka bort eventuellt föremål.
  5. Om ögonlocket inte vänds tillbaka av sig själv kan man be patienten titta uppåt och blicka så brukar det trilla tillbaka.

Video som visar hur man everterar ögonlock:

Biomikroskopi

Biomikroskop, eller spaltlampa, används för att kunna bedöma ögats inre strukturer. Med hjälp av spaltlampan kan man titta t ex titta på kornea i förstoring för att upptäcka små sår, tecken på infektion eller främmande kroppar som inte ses med blotta ögat. Man kan också bedöma om det finns tecken på inflammation genom att leta efter precipitat (små ljusa prickar) på insidan av kornea eller ”ljusväg” igenom främre kammaren. Normalt sett är vätskan i främre ögonkammare helt genomskinlig och man ser bara hur ljuset passerar genom kornea och sedan hur det reflekterar på iris. Om det finns proteiner och/eller celler i kammarvätskan ser man hur ljuset passerar genom vätskan vilket är ett tecken på inflammation eller blödning (hyfema) i ögats främre segment. Spaltlampans blåa ljus används i samband med fluoresceinfärgning, vilket görs för att kunna upptäcka färska sår/infektioner på ögats yta.

Är man riktigt ambitiös kan man även titta på ögats bakre segment(klaskropp, retina och papill) med hjälp av spaltlampan men då behöver man en extra lins mellan ögat och mikroskopet och det kräver träning.

Exempel på hur det kan se ut vid undersökning med spaltlampa:

Normalt öga. Ljuset syns passera kornea och reflekteras på iris. Däremellan ses inget ljus i det helt klara kammarvattnet.
På baksidan av kornea ses vita fläckar, precipitat. Ses vid inflammatoriska tillstånd i ögat.
Ljusväg. I kammarvattnet finns celler och proteiner som reflekterar ljuset.

Symtom

Ögat, och framför allt cornea är ett av kroppens mest välinnerverade organ vilket gör att den är oerhört känslig för minsta irritation såsom främmande kropp, inflammation, trauma osv. Sveda, rodnad och smärta är därför de vanligaste symtomen vid ögonbesvär, mer eller mindre i kombination med påverkan på synskärpan/synfält. Här nedan följer dock en beskrivning av de vanligaste akuta åkommorna utifrån vilket huvudsymtom som patienten söker för. Här finns också beskrivet hur bråttom det är att patienten blir bedömd av ögonspecialist.

Rodnad

Rodnad eller egentligen ökad kärlteckning (injektion) förekommer vid många olika åkommor och här kan det vara av betydelse var på ytan den sitter. Man skiljer vanligen på fyra olika typer av injektioner.

Konjunktival injektion (eller rodnad)
Kännetecknas av att den mesta kärlteckningen finns i ögats periferi och minskar närmare limbus (iriskanten). Här finns de allra flesta lindriga/ofarliga typer av konjunktiviter, t ex virala, allergiska osv.
Ciliär (eller perikornial) injektion
Här ses den kraftigaste kärlteckningen närmast limbus medan den bleknar utåt periferin. Ser man denna typ av kärlteckning ska man bli misstänksam då detta är vanligt vid allvarligare åkommor såsom skador/infektioner på kornea, vid retning av ögats inre delar (irit, uveit osv).
Blandad injektion

Ibland kan det vara svårt att avgöra om injektionen är mer uttalad perifert eller centralt. Vid svårbedömda fall är det bättre att skicka patienten till ögonläkare som får göra bedömningen.

Stasinjektion
Detta är en specialform där de djupare liggande kärlen under bindehinnan är dilaterade. Detta ses vid akut trångvinkelglaukom och är en orsak till att patienten ska omhändertas snabbt av ögonläkare.

Sveda och smärta

Eftersom ögats yta är så känslig är mer eller mindre sveda och/eller smärta i ögat ett vanligt symtom vid många åkommor. Här bör man i anamnesen försöka särskilja på om det enbart är värk som besvärar patienten eller om ögat känns irriterat, svider, upplevs torrt, kliar, rinner osv. Är ögat rodnat och vilken typ av injektion (se ovan) kan också vara avgörande för handläggningen.

Synnedsättning

Akut påkommen synnedsättning (utan andra symtom från ögat så som sveda, rodnad osv) är oftast ett allvarligt tecken och bör tas på allvar. Med akut menas allt ifrån några dagars tilltagande försämring som t ex vid opticusneurit, till hyperakut som vid amaurosis fugax eller annan cirkulationsstörning. När patienten söker med synnedsättning är det viktigt att klarlägga huruvida synen förbättras med korrigerande glas eller inte och om det har förekommit andra symtom i kombination med synnedsättningen såsom huvudvärk, smärta/värk från ögat, om det är en generell nedsättning eller bara del av synfältet samt om det förekommer synfenomen i form av blixtar, ”flugor” som rör sig i synfältet osv. Att synen plötsligt eller subakut försämras kan vara ett resultat av en mängd olika bakomliggande sjukdomar och tillstånd. Söker patienten akut med enbart påverkan på synen bör andra orsaker, så som stroke/blödning uteslutas innan men hänvisar patienten till ögonläkare för bedömning.

I praktiken görs DT vid misstänkt CNS-lesion och först efter att neurologisk orsak uteslutits blir det frågan om en ögonbedömning. Några differentialdiagnoser att tänka på vid akut synnedsättning är, förutom TIA/stroke, amotio (typisk anamnes), central/ eller grenvenstrombos, artärocklusion, hypertensiv retinopati, optikusneurit samt temporalisarterit.

Dubbelseende

Dubbelseende kan vara primär sökorsak även hos oss på akuten och kan ha mer eller mindre allvarlig bakomliggande orsaker. Vilken ögonmuskel det är som är påverkad kan ge ledtrådar till bakomliggande orsak varför det är viktigt att testa ögonmotoriken och försöka bestämma vilken nerv som kan vara påverkad.  Förekomst av andra symtom såsom feber, anamnes på fästingbett, huvudvärk, påverkan på fler kranialnerver osv kan vara till hjälp för att hitta orsaken.

Abducenspares är t ex relativt vanligt vid diabetes, hypertoni och arterioskleros. I dessa fall beror paresen på mikrovaskulär skada men kan även uppstå av intrakraniell process med stegrat ICP.

Även trochleasispares kan ses vid mikroangiopati men är betydligt ovanligare. Även okolumotoriuspares är ovanligt men kan ge betydligt större påverkan eftersom n. okulomotorius innerverar flertalet ögonmuskler (bild). Vid en komplett pares kommer därför ögat att ställa sig utåt, nedåt och roterat. Eftersom nerven även innerverar m. levator palpabrae samt pupillen ses även ptos.   

Vänstersidig okulomotoriuspares.

Ytligt i n. okulomotorius går de parasympatiska fibrerna till pupillen vilket innebär att om man ser en dilaterad pupill i samband med en okulomotoriuspares bör man misstänka att någonting trycker på nerven, t ex en tumör, blödning eller ett aneurysm. Vid mikroangiopati är nervens blodförsörjning via vasa nervorum skadad vilket i första hand påverkar de centrala nervfibrerna. Det är därför viktigt att särskilja mellan okulomotoriuspares med pupilldilatation och en utan eftersom handläggningen skiljer sig åt.

Differentialdiagnoser: Mikroangiopati, stroke/TIA, borrelia, trauma, temporalisarterit, myasteni, endokrin oftalmopati, tumör/abscess, aneurysm.

Diagnoser

Konjunktivit

Mycket vanligt, speciellt bland barn och är då oftast orsakade av virus. Kommer nästan alltid i samband med ÖLI och brukar initialt vara ensidig för att efter ett par dagar bli bilateral. Vid en ren viral konjunktivit är ögat sällan kladdigt men kan rinna, ögat upplevs irriterat men man är inte ljuskänslig.

Den bakteriella konjunktiviten kan antingen uppstå sekundärt till en viral konjunktivit eftersom ögats normalflora lättare får fäste om ögat redan är irriterat. Symtomen är ofta de samma som vid en virusinfektion och kan vara svår att skilja från denna. Oftast är dock ögat mer kladdigt vid bakteriell infektion. Visus är alltid opåverkat vid rena konjunktiviter men patienterna kan ibland uppleva att de ser suddigt pga pus på ögats yta. Vanligaste agens är stafylokocker, H. influenzae, streptokocker, pneumokocker och Moraxella. Bland sexuellt aktiva personer kan dock C. trachomatis vara orsakande agens. Vanligtvis är det då frågan om en envis konjunktivit som inte svarat på eventuell behandling. Detta i kombination med sexualanamnes kan därför ge ledtrådar.

Allergisk konjunktivit är ett mycket vanligt tillstånd och ofta säsongsbundet och förenat med andra allergiska symtom såsom rinit och känd allergi.

Viral konjunktivit. Ögat är rodnat (konjunktival injektion) och ingen förekomst av pus.
Bakteriell konjunktivit.

Lugnande besked oavsett orsak. Viral och bakteriell konjunktivit läker oftast ut spontant på några dagar. I första hand rekommenderas tvätt med bomullstuss med ljummet vatten flera gånger/dag. Man kan överväga behandling med Fucithalmic x 2 men läkemedelsbehandling är inte nödvändig i akutskedet. Misstänker man allergisk konjunktivit bör antihistamin i kombination med ögondroppar, typ Lecrolyn eller liknande rekommenderas. Om patienten använder kontaktlinser bör dessa avstås tills besvären läkt ut. Någon uppföljning är inte nödvändig men om du misstänker Klamydiaorsakad konjunktivit bör patienten däremot remitteras till ögonspecialist inom några dagar.

Differentialdiagnoser: Främmande kropp

Irit/uveit

Uveit innebär inflammation i någon eller flera delar av uvean, dvs koroidean mellan retina och sclera och som även utgörs av ciliarkroppen och iris. När inflammationen bara engagerar iris kallas det irit (eller främre uveit) och är vanligast. Den kan dock engagera koroidea (bakre uveit) eller hela uvea (panuveit). Irit/uveit är vanligt hos patienter som har genotypen HLA-B27 och är därför associerade med många autoimmuna sjukdomar såsom juvenil artrit, Mb Bechterew, IBD, sarkoidos osv. Inte sällan är irit det första symtomet varför dessa patienter kan behöva utredas vidare. Den typiska bilden är att patienten söker med dov värk i ögat samt ljuskänslighet eftersom pupillen får svårt att reagera. En viss synnedsättning kan förekomma och besvären är nästan alltid ensidiga. Vid undersökning finner man en ciliär rodnad, ljuskänslighet och senare i förloppet mios, eftersom det kan finnas sammanväxningar som gör så att pupillen inte dilateras normalt. Den kan till och med vara oregelbunden till formen. Har man tillgång till ett ögonmikroskop kan man se precipitat på insidan av kornea och ljusväg igenom främre kammaren som är tydliga tecken på att det pågår en inflammatorisk reaktion. Dessa patienten bör remitteras till ögonläkare inom 1-2 dygn eftersom det finns risk för sammanväxningar mellan iris och lins. Dessa blir svårare att lösa ju längre patienten är obehandlad. Vanligast är att man sätter in ögondroppar med kortison, t ex Isopto-Maxidex i uttrappningsschema och eventuellt också dilaterande droppar i form av Isopto-Atropin eller annan lokal antikolinergika.

Differentialdiagnoser: Keratit, kornealerosion, främmande kropp.

Keratiter

Bakteriell keratit

Hornhinnan är koloniserad av normalflora men så länge det ytliga epitelet är intakt är risken för infektion mycket litet hos friska individer. Det räcker dock mer att man fått en liten erosion på hornhinnan, t ex av en främmande kropp, för att bakterier lättare ska få fäste. Kontaktlinsbärare drabbas lättare liksom personer som av olika anledningar har ett minskat tårflöde eller svårighet att blinka/stänga ögonlocket.  Patienten söker med subakut insjuknande med ljuskänslighet, rodnad, smärta/skav och ibland måttlig synnedsättning. Vid inspektion kan man ev se en gråvit fläck på hornhinnan men oftast är tecken subtila och man måste undersöka med spaltlampa för att vara säker.  Finns det rodnad så är det oftast ciliär men detta kan vara svårt att bedöma. För oss på akuten är det därför viktigt att i anamnesen fånga upp förekomst av kontaktlinser, ev främmande kropp eller trauma mot ögat (nagel, trädgren osv) och några dagar innan symtomdebut. Var frikostig med att remittera till ögonläkare inom ett dygn eftersom en missad keratit kan ge permanent skada på synen.

Differentialdiagnoser: Viral keratit, främmande kropp, irit.

Herpes simplexkeratit

Många människor är bärare av Herpes simplexvirus vilket kan ge besvär med återkommande keratit och ibland även uveit. Besvären triggas gärna av stress, solljus, kontaktlinser, andra infektioner och immunsupprimering. Symtomen brukar vara smärta från ögat, rodnad, ökat tårflöde och ljuskänslighet, ibland med lätt nedsatt visus. Typiska statusfynd är ciliär injektion och en fluoresceinupptagande så kallad ”dendritika”. Har man inte möjlighet att undersöka i spaltlampa och fluoresceinfärga bör man ändå reagera på symtomen och den ciliära injektionen och remittera till ögonläkare inom 1-2 dygn. Behandling i form av Zoviraxsalva x 5 och i vissa fall steroiddroppar. Dessa patienten behöver tät uppföljning tills kornealepitelet läkt ut. Prognosen är oftast god men besvären kan bli långdragna och recidivera. Vid ärrbildning finns viss risk för synnedsättning.

Differentialdiagnoser: Herpes zoster oftalmicus, bakteriell keratit, irit.

Herpes zoster ophtalmicus

Vid bältros i n.trigeminus utbredningsområde kan ögat ibland vara engagerat och keratit uppstå. Patienten söker oftast pga de typiska bältrossymtomen, dvs smärta och kliande utslag i ena ansiktshalvan/skalpen och eventuellt huvudvärk. I de fall där patienten även har symtom från ögat är det i första hand klåda och skavkänsla. Risken för ögonengagemang är som störst då den nasociliära grenen av trigeminusnerven är affekterad. Har patienten symtom från ögat eller man ser de karakteristiska bältrosutslagen även på nästippen bör patienten remitteras till ögonläkare inom ett par dagar. Ses utslagen bara i pannan och patienten inte har några symtom från ögat är kontakt med ögonläkare inte nödvändig. Behandlingen är sedvanlig tablettbehandling mot bältros, dvs aciklovir eller valaciklovir och bör påbörjas inom 72 timmar från första blåsan.

Fotoelektrisk keratit (snöblindhet)

Vid exponering för starkt ljus (sol, svetsblänk osv) kan kornealepitelet gå i nekros. Detta sker inte omedelbart utan vanligtvis efter några timmar-ett halvt dygn. Patienten får fruktansvärt ont, skav/främmande kroppkänsla, ljuskänslighet och kraftigt ökat tårflöde. Ofta behöver ögat bedövas för att patienten över huvud taget ska kunna öppna ögat. Epitelet brukar dock läka väldigt fort och inom ett par dagar brukar man bli helt återställd. Synen är nedsatt på grund av epitelskadan och vid undersökning ses ofta en blandinjektion. Vid fluoresceinfärgning ses multipla färgupptagande punkter. Dessa patienten behöver omhändertas akut på grund av den kraftiga smärtan och eftersom man vill kunna utesluta andra orsaker, så som främmande kropp eller viruskeratit, är remiss till ögonläkare lämplig.

Differentialdiagnoser: Kemisk skada (utesluts genom anamnes), viruskeratit, främmande kropp.

Akut glaukom

Akut glaukom är ett ovanligt men mycket allvarligt tillstånd. Tillståndet är nästan alltid unilateralt och uppstår då det av någon orsak blir trångt i kammarvinkeln och kammarvattnet inte kan dräneras normalt. Trycket i ögat (normalt <22 mmHg) kan stiga till upp mot 60-70 mmHg, vilket skadar synnerven och patienten riskerar att förlora synen helt inom ett par dygn om det inte upptäcks och behandlas adekvat. Dessa patienten kan vi mycket väl träffa på akuten eftersom de ofta söker på grund av ensidig huvudvärk/värk bakom ögat. Fråga därför alltid om patienten har några ögonsjukdomar sedan tidigare och om de upplever några symtom från ögat. Vanligtvis är synen nedsatt, patienten är ofta illamående på grund av huvudvärken och vid inspektion av ögat man se stasinjektion, dimmig kornea och halvvid, ljusstel pupill eftersom iris blir paralyserad av det höga trycket. I det här fallet måste trycket i ögat mätas men har man inte tillgång till tryckmätning kan man palpera ögat med två fingrar och känner då att ögat är stenhårt jämfört med det andra ögat. Dessa patienten ska omedelbart till ögonläkare! Den akuta behandlingen består av T. Diamox 500 mg (alt. i.v om patienten kräks) och trycksänkande ögondroppar. Med YAG-laser kan man även göra iridotomi och på så sätt skapa avflöde från främre kammaren.

Differentialdiagnoser: Irit (pupillen är då dock oftast mindre på det drabbade ögat), migrän.

Främmande kropp

Oftast är det uppenbart redan i anamnesen att det r ör sig om en främmande kropp. Patienten beskriver att symtomen uppstod plötsligt och i samband med någon speciell aktivitet (trädgårdarbete, trä/metallarbete, arbete med glasfiberisolering osv).  Symtomen varierar från irritation/skavkänsla och ökat tårflöde då den främmande kroppen sitter perifert, till mer uttal smärta, rodnad och ljuskänslighet och den sitter centralt under ögonlocket och irriterar kornea vid blinkning. Vid undersökning kan man eventuellt med oftalmoskopets hjälp se den främmande kroppen och ibland kan ögonlocket behöva everteras (se detta avsnitt). Försök avlägsna skräpet med hjälp av en bomullspinne och om det inte går, hänvisa patienten till ögonläkare. Har man möjlighet att fluoresceinfärga kan man upptäcka små rispor på kornea och i så fall rekommendera patienten att köpa smörjande ögonsalva receptfritt på apoteket och använda 4-5 gånger/dag i 5 dagar.

Om det i anamnesen finns uppgift metall mot metall eller sten måste man utesluta perforation. Det typiska är att patienten arbetat med vinkelslip utan att använda skyddsglasögon och då är risken stor att en liten metallflisa (grad) får sådan fart och kraft att den fastnar i kornea eller till och med perforerar ögongloben. Patienten är kraftigt ljuskänslig, har kraftig smärta, ökat tårflöde och rodnad. En främmande kropp som sitter fast i kornea syns ofta i oftalmoskopet och om den sitter perifert är visus inte påverkat. Då ögat är bedövat kan man, med en bomullspinne eller främmande kroppsinstrument, försöka plocka bort den främmande kroppen. Även om man lyckas få bort en metallflisa är det inte ovanligt att det blir kvar lite rost där föremålet suttit. Detta behöver ”borras” bort med specialverktyg varför dessa patienten bör remitteras till ögonläkare inom ett par dagar. För att minska risken för keratit behandlas dessa patienten med Chloromycetinsalva x 4 i 5 dagar.

Differentialdiagnoser: kornealerosion, keratit, intraokulär främmande kropp.

Glaskroppsavlossning och amotio

Glaskroppen likvifieras normalt med stigande ålder vilket innebär att den också skrumpnar ihop något hos alla människor. Glaskroppens membran, som normalt ligger an mot näthinnan, lossnar då från denna vilket kan ge symtom i varierande grad. Många märker ingenting men det vanligaste är att patienten plötsligt besväras av ”flugor” eller ”spindelnät” som far omkring i synfältet. Ibland upplevs även kortvariga ”blixtar” vilket uppstår när glaskroppens membran drar med sig näthinnan. Patienter som upplever sådana symtom ska undersökas av ögonläkare inom några dygn eftersom det lätt kan uppstå en liten reva i näthinnan som, om den inte behandlas, kan leda till näthinneavlossning (amotio) om vätska får möjlighet att sippra in bakom retina. Så länge det bara rör sig om en liten skada på näthinnan kan ögonläkare förhindra ytterligare avlossning genom laserbehandling av det skadade området. Uppger patienten symtom på glaskroppsavlossning OCH dessutom nedsatt syn i form av ”gardin” eller skugga i någon del av synfältet är det tecken på pågående amotio eller glaskroppsblödning och patienten måste bedömas akut av ögonläkare eftersom halvakut operation kan bli aktuell.

Differentialdiagnoser: Ögonmigrän, ventrombos, artärocklusion, TIA/stroke.

Ögontrauma

Kornealerosion

Vid måttligt trauma mot ett öppet öga (rispa av nagel, kvist eller liknande) kan ytepitelet lätt skadas vilket gör fruktansvärt ont. Förutom smärta besväras patienten av ljuskänslighet, rodnad och ökat tårflöde. Vanligtvis blir det uppenbart redan i anamnesen vad som hänt och man kan därför nöja sig med lugnande besked till patienten om att det kommer läka inom ett dygn men att det under tiden kan upplevas besvärligt. Lokalbedövning kan behövas för att man ska kunna undersöka ögat men man ska aldrig skicka med patienten lokalbedövningsdroppar hem eftersom dessa kan försvåra läkningen. Smörjande salva som går att köpa receptfritt  x 5 i 4-5 dagar kan rekommenderas och i de fall där risken för infektion är stor kan man sätta in Chloromycetinsalva samt Oftaquix (tar även Pseudomonas). Om besvären inte gått tillbaka efter tre dagar ska patienten bedömas av ögonläkare eftersom en keratit då kan ha utvecklats.

Differentialdiagnoser: Främmande kropp, keratit.

Direktvåld mot ögat

Vid slag mot ögat (boll, redskap, knytnäve) är den vanligaste skadan på ögat en kontusion och intraokulära blödningar. Risken finns för bulbperforation om våldet är tillräckligt kraftigt varför man vid minsta misstanke om att ögat kan vara skadat ska se till så att patienten blir bedömd akut av ögonläkare. Risken för perforation ökar om patienten genomgått kirurgi i ögat eftersom väggen då kan vara försvagad. Många gånger kan ögat vara svårundersökt om det finns hematom och svullnad periorbitalt. Om ögat är affekterat klagar patienten ofta på sveda och nedsatt syn men vid kraftig svullnad kan detta vara svårt att avgöra. Vid små skador på kornea kan tecknen vara svåra att se men man bör titta efter oregelbundenheter i iris, vilket kan vara ett tecken på att denna är skadad och man kan ibland se blod i främre kammaren (hyphema) som tecken på att iris eller ciliarkroppen är skadad. Vid hyphema är det viktigt att patienten är i stillhet de första dagarna och inte ägnar sig åt någon ansträngande aktivitet. Risken för reblödning är stor vilket kan leda till en tilltäppt kammarvinkel och tryckstegring.

Vid misstanke eller radiologiskt påvisad blow outfraktur har orbitabotten frakturerats vilket innebär att en del av det orbitala fettet och ibland även m. rectus inferior följer med ner genom frakturen. Då uppstår dubbelseende, framför allt vid blick uppåt, eftersom muskeln sitter fast och ögat inte kan följa med.

Vid anamnes eller tydliga tecken på vasst våld mot ögat kontaktas ögonläkare omedelbart.

Sårskador

Sårskada på ögonlocket ska endast sutureras av ögonläkare som är van anatomin och tekniken. Skadan kan sutureras upp till 48 timmar efter traumat, dvs att det finns alltid tid att remittera patienten till ögonkliniken för bedömning under nästkommande dag.

Retrobulbär process

I samband med trauma mot ögat kan det uppstå blödning/svullnad bakom ögat som i värsta fall kan ge upphov till kompartmentsyndrom. Tecken att vara vaksam på i dessa fall är, förutom smärta om patienten är vaken, proptos, dvs att ögat pressas framåt. Trycket i orbita kan ge påverkan på synnerven varför det är viktigt att upptäcka detta i tid. I riktigt akut skede klan det bli nödvändigt med ett ingrepp för att lätta på trycket och låta ögat glida fram ut orbita (lateral kantotomi). 

Inte fullt så dramatiskt förlopp kan exempelvis abscesser eller tumörer i orbitan få och misstanke om detta bör föranleda DT av ansiktsskelett i akutskedet.

Lateral kantotomi.

Författare: Anna Berg, ST-läkare i Akutsjukvård

Post-publication review: Michael von Schickfus, Specialist i Akutsjukvård, Akutkliniken US Linköping

Senast uppdaterad i oktober 2018.

Tema av Anders Norén