FACT – samtalsterapi på akuten

Focused Acceptance and Commitment Therapy (FACT) är en samtalsterapi i form av en koncentrerad version av den väletablerade behandlingsmetoden Acceptance and Commitment Therapy, ACT.

Status quo

Vi upplever ett ökande antal patienter med psykisk ohälsa som leder till högre belastning på både vårdcentraler och, när dessa ej hinner med, på akutmottagningar. Psykisk ohälsa kan maskeras i kroppssymptom såsom diffusa bröstsmärtor, buksmärtor, ledvärk, huvudvärk osv. För oss inom akutsjukvården ligger fokus på att hitta kroppsliga orsaker till patienternas besvär och när vi inte kan hitta sådant anses patienten som avslutad.
Då besvären kvarstår leder det inte sällan till frekventa besök inom sjukvården vilket skapar osämja eller missförstånd mellan patient och vårdpersonal, många, långa, onödiga utredningar (med fortsatt fokus på kroppen) och i sämsta fall en förstärkning av patientens uppfattning om att problemet sitter “i kroppen”. Därmed bidrar vi alla till skapandet av ”mångbesökare”.

Varför FACT på akuten?

FACT är kort uttryckt “tredje vågens” KBT-terapi med ett transdiagnostiskt förhållningssätt i samtalet. Det betyder att man lägger upp samtalen på liknande sätt och med liknande övningar oavsett sökorsak/diagnos. Ett slags psykopedagogiskt ABCDE-omhändertagande som passar akutläkare med kort om tid men med hög närvaro.

Ett ändrat förhållningssätt hos alla personalgrupper på akuten med basal psykopedagogisk träning enligt FACT kan leda till stora förbättringar i bemötandet och omhändertagandet av dessa patientgrupper.

I direkt anslutning där vår utredning inte påvisat allvarlig sjukdom är patienten ofta mottaglig för alternativa orsaker till symtomen (konflikt på arbetet, relationsproblem, livsångest över val av framtida yrke, arbetslöshet osv). I detta ”tidsfönster” har vi som störst möjlighet att starta en radikal beteendeförändring om patienten får rätt behandling (i dessa fall ett genomtänkt psykopedagogiskt samtal).

Samtalsformen kräver träning precis som alla andra färdigheter inom akutsjukvård. Att gå en grundläggande kurs är lika viktigt som regelbunden handledning och rollspelsövningar med en legitimerad FACT-terapeut.

På den här sidan vill vi informera om FACT-konceptet, ge några grundläggande tips och exempel på hur FACT fungerar och hur vi kan bemöta patienter på ett annat, ett bättre sätt.

Vi rekommenderar er som är intresserade att hitta en legitimerad FACT-terapeut som handledare. De finns över hela landet, vi kan gärna hjälpa till att skapa kontakter, maila oss.

Grundkonceptet

Den teoretiska kunskapen för allt vi lärt oss och allt vi lär ut på den här sidan är till största delen hämtat från ovanstående två böcker.

Psykologerna som har utvecklat FACT är Patricia Robinson och Kirk Strohsal.
Grundtanken är att hjälpa patienten i situationer där hen har hamnat i en  negativ spiral av beteenden eller tankar som leder till kroppsliga symptom. Patienten kan ibland använda hela sin kraft och tid för att brottas med allt obehagligt i livet, därmed tappar bort livsriktning och gör inte det som är långsiktigt betydelsefullt. FACT försöker inte att ta bort obehagliga känslor eller subjektiva upplevelser från patienten. Målet är att hjälpa patienten att få acceptans för sina problem (t.ex. smärta), ändra inställningen, skifta fokus och se sina symtom eller problem med nya ögon.

Här kan du lyssna på en grundläggande podcast om FACT med Mats Dahlin, som är en utav pionjärerna inom arbetet med FACT (Focused Acceptance and Commitment Therapy) i Sverige.

Om FACT och PCBH-modellen på vårdcentral

Förstå FACT

Validering och FACT

… är två olika saker. Med hjälp av validering lägger du grunderna för att bygga en allians med patienten och visar att du tar hens symtom på allvar. Rent praktiskt betyder det att lyssna aktivt och tydligt kommunicera din förståelse av det personen säger eller gör. Det låter möjligen trivialt, men det handlar om att visa empati och sammanfatta vad patienten försöker uttrycka. Det viktiga här är att vara så neutralt som möjligt, och inte lägga in en egen värdering när du sammanfattar och speglar patienten.
Validering kan uttryckas genom ord, kroppsspråk och handlingar. Du kan validera nästan allt patienten utrycker som känslor, tankar, svårigheter, upplevelser, önskan om förändring eller hjälp men också saker patienten gör eller visar som du noterar under samtalet (oro, pillar på jackan, ligger trött på britsen).
Det kan ibland vara svårt när du anser patientens tankar eller beteenden som högst tveksama eller fel: “Jag ser att du verka ha det väldigt besvärligt med din buksmärta.”, “Det du berättar om din smärta under de senaste dagarna låter vara mycket besvärligt för dig.”
Just under valideringen är det inte läge att kommentera avvikande beteende för att inte skapa en konflikt tidigt i samtalet. Däremot ska du notera det och återkomma till det senare. Du ska alltså varken tycka synd om, hålla med om eller döma patientens åsikter eller beteende.

Exempel för validering och invalidering

Struktur av ett FACT samtal

Validering och FACT hänger ihop. Därför har vi valt att ha med validering (vänster) och FACT (höger) på varje steg av samtalet.

Du behöver alltid ha en allians med patienten för att kunna påverka hen. Alliansen betyder inte att ni alltid måste vara vänner, men att ni behöver visa ömsesidig respekt. Av dig krävs det ett empatiskt förhållningssätt, oavsett hur du tycker patienten ser (eller inte ser) på sina problem.

I korthet: Patienten ska känna sig sedd och förstådd! Genom det bygger du upp tillit och är lugnande, samtidigt som du minskar ilska och upprördhet. Detta är viktigt för att komma förbi svårigheter i relationen och inte förstöra samtalet i tidigt skede. Oftast är det svårt till omöjligt att lösa tidiga konflikter mellan dig och patienten senare i samtalet. Bra validering kommer hjälpa båda dig och patienten att uppleva relationen mer positivt, detta skapar grunden för gemensam förståelse och problemlösning, alltså för ett lyckat FACT samtal.

I början är det svårt för oss som läkare att fråga mer generellt och icke-medicinskt. Här gäller det att fånga patientens problemlösningsförmåga och att skapa sig en bild hur mycket patient faktiskt är påverkad av sina besvär. Ett bra tips är att verbalisera tankar som dyker upp i ditt huvud under samtalet. Försök att tvinga patienten själv fundera över motsägelser i hens liv i stället för att försöka lösa problemet åt patienten: “Ärligt talat får jag inte riktigt ihop det du säger: Du säger att du har lärt dig leva med smärtan och att det är okej, samtidigt som du berättar att du känner dig väldigt ledsen över att inte kunna träna och umgås med dina kompisar längre. Ditt liv är alltså inte som du skulle vilja ha det?”

Nu till den mest avgörande och svåraste delen i samtalet. Konsten med att behärska FACT innebär att vända all information som du har samlat till en konstruktiv bedömning och en passande åtgärd. Återigen är det viktigt att förstå att du (till skillnad till ditt vanligt arbete) INTE ska lösa problem åt patienten eller säger vad hen ska göra. Patienten själv måste bli aktiv med din hjälp. I FACT ser man på personens liv och problemlösningsförmåga utifrån tre olika områden: Närvaro, Öppenhet och Engagemang. Områden kallas också för pelare. I nästa avsnitt Pelarna kan du lära dig mer om begreppen Närvaro, Öppenhet och Engagemang.

Förhoppningsvis har du och patienten hittat ett problem som ni har tittat på från olika håll. Under Pelarna finns det en del övningar som man kan göra tillsammans med patienten beroende på vilken pelare av Närvaro, Öppenhet och Engagemang det är, som behöver stöd.

Grattis, du har tagit det genom FACT-samtalet! 🙂 För att få återkoppling och också förankra det du och patienten har pratat om, är det bra att ställa några avslutande frågor enligt ovan. Du kan läsa mer om dokumentation av ditt samtal längre ner på sidan.

Pocketmall för samtalsstrukturen

Vi har sammanställt en kort mall med grundstrukturen och nyckelfraser som kan hjälpa till att strukturera samtalet. Här finns pdf-filen som du kan skriva ut som A5 eller A6-format.

Download: FACT mall pocket

Pelarna

Närvaro

Närvaro handlar om att patienten kan uppleva och stanna i det som händer här och nu. En patient med bra närvaro kan beskriva sitt problem eller symtom detaljerat. En patient med dålig närvaro svarar inte på öppna frågor som “Berätta, vem är du?” utan kommer då återigen börja att prata om problemet. Hen kan inte distansera sig från obehaget som tar nästan hela uppmärksamheten. Denna typ av närvarostörning kan du angripa med övningar som främjar att patienten stannar kvar i nuet. En bra och beprövad övningstyp är olika sorters mindfulnessövningar.

Övningar

  • Ett bra sätt att stärka närvaron hos smärtpatienter är att använda en enkel registreringsövning. Vår naturliga hållning är att försöka undvika prata om smärtan med dessa patienter, men i den här övningen gör vi precis det. Patienten får lägga allt fokus på smärtan, beskriva, känna, skrika, gråta. Direkt därefter gör vi motsatsen och distraherar patienten maximalt från sin smärta genom t.ex. lyssna, lukta och beskriva omgivningen. Den här övningen är mycket tacksam då den fungerar väldigt ofta, går fort och ger patienten inte sällan en aha-upplevelse hur smärtkänslan kan påverkas.
  • Här visas en användbar analogi som du kan använda under patientsamtalet om hur mindfulness fungerar.
  • Andningsövning som man kan göra tillsammans med patienten och lära ut, t.ex.:
    1. Stanna upp
      • ibland kan det vara bra att ha ett tecken, t.ex. slår sig på knät när man noterar att man tappar närvaro / fastnar i dåliga tankar
    2. Andas
      • patienten kan instrueras att räkna sekunder under andningen
        • 3 sekunder in, 4 sekunder ut
    3. Notera
      • t.ex. 3 ljud och 2 dofter
    4. Välj vad du vill göra
      • återgå till “livet” efter avslutad mindfulnessövning

Öppenhet

Öppenhet handlar om att hjälpa patienten att ha en mer tillåtande inställning till sina symtom/problem. Det gäller att visa patienten att ett permanent undvikande av problemen inte kommer göra att hen mår bättre i längden. Att öka öppenhet betyder att utveckla stå-ut färdigheter och att gradvis exponeras till det som upplevs som jobbigt.

Övningar

  • Ett bra exempel är övningen En låda full med saker som beskrivs i FACT-boken: De flesta försöker inte tänka på stora problem och upplevelser, trots att de blir oftast mindre skrämmande och destruktiva när man närmar sig dem i stället för att undvika de helt och hållet.
    • Övningen går ut på att patienten tänker sig (eller skriver upp) alla hens problem och lägger de i en låda (tänkt eller riktig pappkartong). När patienten har dålig öppenhet försöker hen att hålla lådan med utsträckta armar så långt ifrån sig som möjligt. I längden blir man trött i armarna och kommer inte kunna hålla lådan särskilt länge, samtidigt som det enda målet i tillvaron då kommer vara att inte låta lådan kommer för nära.
      Bättre är att medvet hålla lådan närmare kroppen, där kan man hålla den enklare och längre. Det innebär dock att man behöver titta i lådan ibland. Det gäller att förmedla till patienten att detta snabbt kommer upplevas som mindre läskigt än man från början trodde.
  • Andra övningar är mindfulness-liknande andnings eller meditationsövningar som möjliggör för patienten att stanna kvar i det som ger obehag.

Engagemang

Patienten visar engagemang om hen trots problem, smärta eller andra hinder försöker leva sitt liv så gott det går. Här gäller det att hjälpa patienten hitta och förstärka det som verkligen är betydelsefullt i livet. Genom att aktivt förstärka det som är viktigt kommer patienten uppleva en bättre livskvalitet och därmed kunna övervinna gamla destruktiva tankemönster.

Övningar

Patientmaterial

Material som kan lämnas till patienten efter genomförd samtal.

Dokumentation

Att dokumentera ett FACT-samtal eller all form av icke-medicinsk reflektion med patienten är viktigt för den som följer upp patienten eller träffar hen nästa gång. Genom att FACT modellen är inte känd på de flesta vårdinstanser behöver man inte dokumentera hur patientens pelare engagemang/öppenhet/närvaro ser ut utan fokusera på att beskriva vad man har kommit överens om och hur uppföljningen på detta ska se ut. Har man lärt ut en övning, har patienten fått med sig en informationslapp?

Det finns också en särskild ICD-kod som man kan använda vid genomfört samtal på akutmottagningen:

DU023 Psykopedagogisk behandling

Exempel

Här visar vi exempel för dokumentation i journalen.

  • “Patient som återigen söker med buksmärta. Enligt tidigare anteckningar extensivt utredd med både labbprover och radiologi utan avvikande fynd. Det finns en  diskrepans mellan smärtuttryck och vitalparametrar:”
    • “Pat skriker av smärta men är helt opåverkad i puls och blodtryck.”
    • “Pat ålar sig på britsen av smärtan medan patientens make sitter bredvid och läser tidning.”
  • “Det framkommer mycket psykosocial stress i familjesammanhang. Vi kommer fram till att patienten kommer jobba mer med det, t.ex. genom mer motion.”
  • “Patientens symptom tolkas som relaterad till hennes/hans livssituation.”

Författare: Rani Toll & Matthias Jörg

Material framtaget i samarbete med leg psykolog och psykoterapeut.

Under 2018 kommer genomföras en FACT-studie på Akutmottagningen i Linköping.
Forskningsansvarig: Daniel Wilhelms, Lektor i Akutsjukvård
Praktiskt studieansvarig läkare: Rani Toll, Specialist i Akutsjukvård, båda Akutkliniken US Linköping

Tema av Anders Norén