Geriatriskt traumaomhändertagande

Epidemiologi

Det finns ingen klar definition för var åldersgränsen går för geriatrisk patient, de flesta studier är dock överens om att gränsen dras vid ≥ 65 år. Det är en skör befolkningsgrupp där till synes milda skademekanismer t.ex. fall från stående höjd från stående plan kan orsaka svåra skador. Målet med omhändertagandet och behandling för dessa patienter bör vara återgång till ursprunglig funktionsnivå.

Fysiologiska aspekter

På grund av förändrad fysiologi försvåras bedömningen och inte sällan brukar patienten läkemedel som döljer patologiska symtom. Med åldern reagerar kroppen inte lika tydligt på hypoxi, hyperkarbi och acidos. Detta i kombination med en minskad respiratorisk reserv leder till till att patienten har en till synes normal andningsfrekvens trots progredierande hypoxi med stigande CO2 vilket blir en missledande klinik. Myokardiet i denna grupp är mindre elastiskt vilket ger en mindre cardiac output och är dessutom mindre känsligt för katekolaminer. Vid smärta, blödning eller stress svarar inte patienten med takykardi som väntat. Underliggande hypertoni pga ökad vaskulär resistens leder till felaktig värdering av blodtrycket.  Det har föreslagits (Geriatric trauma: Initial evaluation and management, Colwell, MD, Aug 02, 2017) att gränsen för takykardi bör dras vid 90 och gränsen för hypotension vid <110 mmHg. Minskad cerebral massa pga kronisk atrofi ger utrymme för blodansamling vid trauma. Avvikande neurologi uppträder därför senare än hos yngre. Duran sitter dessutom hårdare mot skallbenet vilket ökar risken för subduralblödning (men minskar risken för epiduralblödning). Detta i kombination med redan nedsatt kognition försvårar bedömningen av skalltrauma ytterligare.

Av nämnda anledningar blir geriatriska traumapatienter i regel undertriagerade då samma referensintervall för vitalparametrarna används för hela den vuxna befolkningen. Vid granskning av trauman med Injury Severity Score >15 förväntades en tredjedel av de geriatriska patienterna inte klara sig. Underliggande sjukdom i kombination med skada till t.ex. thorax gav svåra skador och sämre chans till överlevnad.

Ofta står patienter i denna grupp på mediciner som såsom antikoagulantia, trombocythämmare, betablockerare, kalciumkanalblockerare eller glukokortikoider. Betablockerare kan dölja tecken till chock och behandling med glukokortikoider har visat en ökad mortalitetsrisk.

Att tänka på under primary survey

Fallgropar och försvårande omständigheter i bedömningen i det initiala omhändertagandet:

Airway

  • Temporomandibulär artrit, tandprotes  Svårigheter att inspektera munhåla
  • Tänk på att låta tandprotes vara kvar i munnen om  ventilationsstöd med mask krävs!

Breathing

  • Studier visar att andningsfrekvensen ej bör understiga  <10/min
  • Om indikation för nedsövning för intubation föreligger  använd ½ den vanliga dosen för bensodiazepiner, barbiturater och etomidat pga kardiovaskulär sänkning.

Cirkulation

  • Habituell hypertoni som ger falsk trygghet om stabilt blodtryck
  • Rekommenderad gräns <110 mmHg för hypotension, >90 slag/min för takykardi
  • Symtom som talar för chockutveckling: Förändrat mentalt status (t.ex. agitation, somnolens), lätt takype, förlängd kapillär återfyllnad och minskad urinproduktion.
  • Rekommendation om FAST vid misstanke om inre blödning
  • Arteriell/venös gas som rutin
  • Vid misstanke om chock eller hypoperfusion  Bolus med 500 ml isoton kristalloid, upprepa vid behov. Pga nedsatt kardiell förmåga (på bas av kronisk ischemi m.m.) rekommenderas blodtransfusion efter 1-2 L kristalloid.

Disability

  • Tänk på att kognitiv svikt och fysiologiska förändringar försvårar bedömningen då t.ex. symtom av subduralblödning uppträder sent!

Rekommendation om att reevaluera var 5:e minut så länge det initala och anvancerade omhändertagandet pågår, sedan var 15:e minut under den första timmen.

Observandum avseende!

  • Huvud
  • Halsrygg
  • Brännskador (då samma % brännskada medför en svårare skada hos de äldre)
  • Klavikel och revbensfrakturer
  • Bäcken och höft

Smärta

Under den avancerade delen av omhändertagandet är det viktigt att tänka på:

  • Patienterna i denna grupp kan ha svårigheter att förmedla smärta pga nedsatt kognition och nedsatt sensibilitet i smärtreceptorer samt neuropatier
  • Smärta är en vanlig orsak till förvirring
  • Opioider är att föredra som smärtstillande för de äldre. Fentanyl är bra för traumapatienter pga snabb effekt, relativ kort halveringstid och minskad risk för hypotension. Morfin används ofta men har njurpåverkan och sänker andningsarbetet. Kan även orsaka kramper om det ackumuleras. Pga nedsatt njur-och leverfunktion bör dosen minskas med 30-50% av standarddos av Morfin för att sedan titreras till effekt.

Vanliga och potentiellt farliga olyckor

  • Huvudtrauma:  Var generös med DT undersökning pga sen neurologi. Canadian head och NEXUS II bör ej användas då åldersgränserna dras vid >60 år respektive >65 år. Scandinavian committee on Neurotrauma rekommenderar DT undersökning vid kombinationen >65 år och trombocythämmare (Läkartidningen. 2013;110:CEY9).  Då relativt många patienter i den äldre patientgruppen tar antikoagulantia bör ett INR <1,6 x normalt värde siktas på inom 2h.
    • Rekommendation om att observera patient som tar Waran i 12h med neurologiskt status varannan timme.
  • Nackskada: Var generös med DT-halsrygg pga cervikal stenos och degenerativ artrit, reumatism eller osteoporos.
  • Thorax: Underliggande kardiopulmonella sjukdomar som orsakar en högre mortalitet vid thoraxtrauma. Dessa patienter får även i större utsträckning pneumoni och lungkontusioner.
  • Buk: Ökad elasticitet av bukväggen leder till minskad smärtperception och mindre tillförlitligt bukstatus.
    • Generös med DT-buk men tänk på risken för kontrastinducerad nefropati!
  • Muskuloskeletal: Pga skörare skelett är risken för frakturer större. Femurfrakturer är vanliga.

Sammanfattning

  • Ha den ändrade fysiologin i åtanke! Triagera efter ålder.
  • Vid det initiala omhändertagandet bör anpassade vitalparametrar följas och låg tröskel för misstanke om svåra skador pga försvårande omständigheter hos de äldre.
  • Vid smärtlindring: Anpassa dosen Morfin genom att halvera och titrera upp till effekt. Tänk på att smärta inte alltid kan förmedlas pga kognitiv svikt och degenerativa förändringar av smärtreceptorer och nerver.
  • Var generös med radiologiska undersökning då den kliniska bilden kan vara missledande!

 

Material framtaget av Samia Munir, ST-läkare i Akutsjukvård, och Linnea Börjesson, Specialist i Akutsjukvård.

Senast uppdaterad: Oktober 2018

Tema av Anders Norén