Yrsel på Akuten

Vilket brett ämne! Hur mycket finns det inte skrivit om karuseller, båtar och kristaller? Patienter har läst på på nätet och våra kollegor från öron och neurologen har sina åsikter men också sin expertis.  För oss som akutläkare är det viktigt att kunna bilda oss en egen uppfattning om patientens yrsel här och nu, och remittera patienten vidare till rätt instans med en relevant frågeställning.

När patienten är på akuten är det mycket vi kan göra i vår primära bedömning. Enligt ABCDE-principen som blev ett vinnande koncept i och med att man bedömer alla patienter på samma sätt vill vi presentera vår yrsel-ABC som kan hjälpa att besvara den avgörande frågan på akuten: Central, perifer eller ospecifik? Hem eller in? Öron eller neurolog?

I den här översikten presenterar vi ett yrselprotokoll som har som mål att ge dig en struktur för en snabb och effektiv undersökning av alla patienter som söker sig till akutmottagning med någon form av yrsel. Vikten ligger på det praktiska genomförandet av framförallt lägestester och deras tolkning. Vi fyller även på med bakgrundsinformation, korta videor och tolkningshjälp.

Yrselprotokoll

Anamnes & Status

Här kommer några pearls som kan vara relevanta att ta reda på utöver din vanliga anamnes.

    • Tidigare yrsel, (vestibulär) migrän. I släkten? Åksjuka?
      • Vestibulär migrän kan t.ex. debutera på helgen efter patienten har jobbat hela veckan och får sedan sover ut. Håller typiskt i sig under några timmar. Kan också finnas ljus/ljudkänslighet i det, inte alltid huvudvärk.
    • Besvär vid uppresning/nedböjning
      • ortostatism: reser sig upp
      • BPPV: både böjer ner och reser sig upp
    • Karusell eller gunga?
      • Om patienten har svårt att beskriva sin yrsel som typiskt karusell-liknande är det viktigt att fördjupa anamnesen där. Patienter kan upplever ospecifik “gungande” yrsel som väldigt olika: [2]
          • ostadighet i hållning och gång, episoder med rädsla för fall utan har faktiskt fallit någon gång
          • synkope eller presynkopekänsla
          • symtomen i återkommande situationer som t.ex. köa, folkmassa
          • symtomen förbättras vid ansträngning eller intag av mindre mängder alkohol
          • svindel (höjdskräck)
    • Symtomdebut
      • stroke: i regel plötsligt debut
      • verstibularisneurit: oftast successivt insjuknande
    • Hörselnedsättning?
      • För att tänka på diffentialdiagnoserna Ménières sjukdom och vestibulärt schwannom
        • Det är dock inga diagnoser vi sätter på akuten
        • hörselpåverkan utan andra neurologiska symptom kan trotts allt vara central orsak
  • Blåsor runt hörselgången?
    • Zoster oticus: I vissa fall kan en herpesinfektion i örat ge yrsel.

Redan under anamnesen behöver man också fundera över lite statistik.  Som alltid på akuten, är det viktigt att reflektera om pre-test probability för olika genes till patientens yrsel: Två personer söker för diskret yrsel. En är 70 år gammal, har hypertoni, diabetes och är rökare. Den andra patienten är en 30-årig kvinna som är helt frisk i övrigt. Första patienten kommer man utreda mycket mer noggrant för att utesluta central genes än patient nummer två.


Neurostatus

  • Vi hoppas att du har utvecklat din egen stil för hur du genomför en neurostatus, annars ger den här videon bra inspiration.


Tester som kräver bedömning av ögonrörelserna

Gör inte testerna där du ska bedöma ögonrörelserna utan frenzelglasögon. Det resulterar i osäkra undersökningsresultat och att du i värsta fall behöver göra om testerna. Besvärligt för både dig och patienten.

Alltså: Använd Frenzelglasögon i ett mörkt rum!


Undersök HINTS

Head Impulse Test – Nystagmus – Test of skew

Det finns mycket skrivet om HINTS som vi inte vill upprepa här. Den här korta sammanfattningen med indikationer och patologiska utfall är det ändå värt att titta på.

Några praktiska tips från oss som hjälper dig att undersöka bättre:

  • Head Impulse Test: Kör från mitten åt sidan!
    • Det finns en viss risk att patient (omedveten) lär sig att förutse dina rörelse väldigt snabbt om du först vrider huvudet långsamt åt sidan för att sedan rycka till mitten. Det kan leda till att du inte får samma tydliga utfall ju fler omgångar du kör. Om du istället utför snabba vridningar från mitten mot sidorna och varierar sidorna kommer denna effekten inte vara lika tydligt.
  • Nystagmus: Vilo-, Blickriktnings-, Ändläges-
    • Undersök alltid med Frenzel-glasögon, helst videofrenzel.
      • Genom att inte kunna fokusera på sin omgivning släcks kompensationsmekanismer och nystagmus blir synligt
    • Vilo- eller spontannystagmus betyder att patienten tittar rakt fram. Det låter möjligen trivialt, men nystagmus’ riktning utgörs av den snabba komponenten. I exemplet nedan ser du vertikal, uppåtslående spontannystagmus.
    • Blickriktningsnystagmus innebär nystagmus vid blickriktning åt cirka 30 grader, inte att man har ögonen i ändläge. Om patienten har svårt att förstå vad den ska göra kan man lyfta patientens hand och placera den cirka 30 grader lateralt och be patienten titta på den. Proprioceptionen gör resten.  
    • Ändlägesnystagmus kan uppträda när patienten tittar maximalt åt sidorna. Förekomsten är inte patologisk och kan förstärkas av t.ex. intoxikation med alkohol eller andra droger, antiepileptika.
  • Test of Skew aka Cover test: undersök i sittande!
    • Det finns risk att fenomenet av en vertikal deviation av ögonaxeln försvinner när patienten ligger på rygg. Du kommer alltså missa ett patologiskt utfall av testet. Gör rätt, sätt patienten upp!

Tolkning

Utfall som talar för perifer orsak
  • Unidirektionell nystagmus, dvs nystagmus som inte byter håll oavsett blickriktning.
  • Alexander lag beskriver en förstärkning av en spontan nystagmus när riktning av nystagmus och blickriktning stämmer överens. Detta räknas som perifert vestibulärt tecken. Patienten i videon nedan har en spontan nystagmus åt vänster. Vid blickriktning åt vänster ökar nystagmus i intensitet och amplitud, medan den avtar vid blick åt höger.
  • Ett patologisk head impulse test talar för en perifer påverkan av vestibularis nerven som vid t.ex. verstibularisneurit.
    Här en kort förklaring vad du väntar dig se vid en vestibularisneurit. I följande exempel antar vi att (som i videon ovan) den högra nerven är påverkad:

    • Du förväntar dig unidirektionell nystagmus åt vänster (den friska sidan genererar nystagmus), möjligen finns det Alexander lag uppfyllt.
    • Head impulse test ska vara patologiskt mot den sidan neuriten sitter på, i det här fallet alltså höger: Vid head impulse test vrider du huvudet snabbt från mitten till höger eller från vänster till mitten (både gånger vrider du till höger, du testar därmed den högra nerven). Du förväntar dig se en tydlig återställningssackad. Testet åt andra sidan ger ingen tydlig sackad.
    • Rapport till öronläkare lyder alltså: “Neurostatus utan anmärkning, unidirektionell spontannystagmus åt vänster med uppfyllt Alexander lag och patologiskt head impulse test åt höger.”
  • Normal test of skew
Utfall som talar för central orsak
  • Nystagmus som byter håll vid blickriktning
  • Normal head impulse test utan korrigerande sakad
  • Avvikande test of skew

Undersök bakre båggångarna

Vi börjar lägestesterna med den antagligen mest kända undersökningen när det kommer till yrsel och misstänkt kristallsjuka. En klassiker.

Dix-Hallpike

OBS: Vi vill betona att du alltid ska undersöka båda sidorna för att kunna göra en korrekt bedömning (se Andra utfall).

Tolkning

Utfall som talar för perifer orsak

Tänk ögonbryn! Ögat slår åt den sjuka sidan i riktningen med ögonbrynen. Exempel: Du utför Dix-Hallpike åt höger och får då en vertikalt uppåtslående nystagmus med torsion mot testad sida. Detta är ett typiskt fynd för BPPV i den bakre båggången på höger sida.

Härifrån kan man gå direkt vidare med Epleys manöver.

Ett tips är att även titta på nystagmus under själv manövern (om det finns en nystagmus) Den skall slå i samma riktning under hela manövern. Om den ej gör det så kan det bero på två saker:

  • Kristallerna går åt fel hål
  • Det är flera båggångar inblandade och du råkar få träff på någon annan när du vrider huvudet på patienten.

Det är bra och helt rätt att göra en kontroll Dix-Hallpike efter du har hittat en misstänkt BPPV: Du kan se att patienten blev bra och ger också hen trygghet att utföra t.ex. Epleys manöver själv i hemmet.

Väldigt sällsynt kan patienten efter en lyckad Epleys manöver plötsligt blir mycket sjukare. Din patient kan då har drabbats av en canal switch: stenen kan har kommit ut från den bakre båggången och åkt in i den laterala istället, vilket ger kraftiga symtom där [1].

Andra utfall
  • Horisontell nystagmus åt andra sidan kan t.ex. bero på att andra båggångar är drabbade; undersök vidare.
  • Väldigt sällsynt kan patienter visa en vertikal nystagmus vid undersökning av den friska sidan när patienter har BPPV i bakre båggången. Generellt sett är vertikal nystagmus ett centralt tecken men inte just i det fallet. Vi vill betona att du därför alltid ska undersöka båda sidorna. Om du ser vertikal nystagmus på en sida och sedan struntar i att undersöka andra sidan kommer du misstänka en central orsak trots att det möjligen handlar om en BPPV (om du får tydligt utfall på Dix-Hallpike åt den andra sidan).
  • Om du
    • har testat både sidorna,
    • inte har fått en respons med en vertikalt uppåtslående nystagmus med torsion (enligt ovan) på en eller annan sida,
    • inte ser förvärrade yrselsymtom/illamående hos patienten under testet,
    • men ser ändå en vertikal nystagmus,

    talar det starkt för en central orsak.


Undersök laterala båggångarna

Tumregel: Patienter som drabbas av kristaller i laterala båggångarna är oftast mycket sjukare än de som drabbas av BPPV i bakre båggångarna. Det kan vara de som kommer in med ambulans och har svårt att hålla sig på benen och kräks, medan de med problem i de bakre båggångarna kommer själva till luckan och tycker att de var väldigt yra i morse när de skulle gå upp från sängen.

Supine Roll Test

Vi hade avslutat Dix-Hallpike i liggandes och kan därifrån går vidare till Supine Roll Test i ryggläge för att undersöka de laterala (= horisontella) båggångarna.

Tolkning

Utfall som talar för perifer orsak

Jämfört med Dix-Hallpike är tolkningen av laterala båggångarna något mer komplicerad. För att göra en lång historia kort – följande tumregel:

  • Geotrop nystagmus (mot golvet)
  • Apogeotrop nystagmus (mot taket)

Om laterala båggången är drabbad av lösa partiklar får du en geotrop slående nystagmus (och en påverkad patient) åt båda sidorna du testar. Skillnaden är att en sida kommer visa mer nystagmus än den andre. Då är det den sidan som man misstänker är sjuk (örat pekar mot golvet). Lösa partiklar kan du försöka åtgärda med ett lägesmanöver som kallas Barbecue roll.
Om det är fasta partiklar (kallas för tung cupula) får du apogeotrop (evig) nystagmus och yrsel åt båda håll. Den sida med minst symtom eller nystagmus är den påverkade sidan dvs tvärtom mot lösa partiklar. Genom att partiklarna sitter fastklämda är det svårt att göra någonting åt det just i stunden. Patienter har oftast mildare symtom än vid geotrop nystagmus. Genom att apogeotrop nystagmus är en lite mer ovanlig åkomma diskussion och remiss till ÖNH. Inläggning vid behov.

Manöver

Vannucchi-Asprella manöver: här i exempel för misstänkt höger horisontell BPPV.

Barbecue roll manöver: här i exempel för misstänkt höger horisontell BPPV.

Andra utfall

Om du ser vertikal nystagmus talar det starkt för en central orsak.


Undersök vestibularissystemet

Head Shake Test

Testet går ut på att testa ett mer komplext samspel av både balansorgan och balansnerven. Här kan du hitta perifera fel som kan orsakas av t.ex. en vestibularisneurit. Men du kan också provocera fram symtom som visar på en central skada.

Viktigt att du utför huvudskakningarna så regelbundet som möjligt, tänk dig en perfekt sinuskurva. Om du har genomfört Dix-Hallpike och Supine Roll Test ligger patienten redan på rygg. Fortsätt alltså i ryggläge.

Viktigt är att förstå att du inte behöver titta med Frenzel-glasögon medan du skakar patientens huvud. Det som är intressant är ögonrörelserna precis efter du har stoppat (circa 20 ggr). Sätt nu på frenzelglasögon (om du inte har videofrenzel) och observera ögonrörelserna för nystagmus. Normalfyndet är att du inte ser någon nystagmus alls.

Tolkning

Utfall som talar för perifer orsak

Om du ser en horisontell nystagmus som avstannar efter några sekunder talar det för en vestibulär påverkan som är förenlig med en t.ex. vestibularisneurit. Ett exempel för det kan du ser i videon nedan.

Utfall som talar för central orsak

Här pratar man om perverterad nystagmus, det innebär ett av följande:

  • vertikal nystagmus
  • horisontell nystagmus som inte går över eller är för stark (out of proportion)

Lägg ihop dina fynd

Nu gäller det att lägga pusslet. Kom ihåg: Det är svårt och ingenting är absolut när det kommer till yrsel. Även de mest yrsel-inriktade läkare gör ibland fel bedömningar.

Avvikelser i neurostatus riktar misstanke så klart mot en central orsak och det är det som vi i första hand behöver utesluta när patienten söker sig till akuten med akut påkommen yrsel. Viktigt är också bedömningen av nystagmus. Om patienten har någon form av nystagmus bör man undersöka HINTS.

Glöm inte att titta på hela patienten och tänka brett: Har den möjligen en ventrikuloperitoneal shunt sedan tidigare som nu har täppt till. Står patienten på blodförtunnande och har fått en intrakraniell blödning?

Följande flödesschema som använts på akuten i Malmö ger en bra överblick över hur du ska tänka.

Flödesschema för yrsel på akuten i Malmö.

Vi vill också slår ett slag för våra vänner på akutentips.info som har en bra yrselartikel som täcker mycket av det vi inte har pratat om på den här sidan.


Dokumentera

Lika viktigt som att undersöka bra är också att dokumentera så att dina kollegor eller sjukgymnaster som tar över patienten förstår vad din undersökning har visat.

För att hålla den här sidan så kort och kliniskt som möjligt ger vi några tips om yrseldokumentation i anteckningskompisen.


Referenser

    1. Canal switch and re-entry phenomenon in benign paroxysmal positional vertigo: difference between immediate and delayed occurrence [Pubmed ID:PMC4443558]
  1. Diagnosis and Treatment of Vertigo and Dizziness [Pubmed ID:PMC2696792]

Författare: Matthias Jörg

Materialet framtaget med hjälp av leg sjukgymnast och ÖNH-specialist.

Senast uppdaterad i augusti 2018.

Tema av Anders Norén