Innehåll
Bakgrund
Vi ser dagligen många barn som skadat armar och ben på akuten. Bland dessa är skador på fotleden ganska vanligt men allvarliga fotledsskador som kräver operation eller gips är relativt ovanliga och man behandlar allt fler skador konservativt. Som inom många andra områden inom ortopedin försöker vi på akuten skilja på skador som involverar skelett från de som bara involverar mjukdelar.
För att hjälpa oss i den bedömningen finns ett välkänt beslutsstöd i form av ”Ottawa Ankle Rule” (OAR) (1). OAR har väldigt bra sensitivitet, dvs den missar väldigt få frakturer. Däremot har den ganska dåliga specificitet vilket gör att man får många ”falskt positiva” som då ofta genomgår en röntgen. Detta innebär i praktiken att ganska få patienter ”slipper” göra en röntgen när man använder OAR, mellanm 7-16% beroende på studier (2,3). OAR utvecklades för att hitta alla typer av frakturer i fotleden. Hos barn är dock inte alla frakturer lika viktiga att hitta. En stor del av frakturerna är odislocerade distala fibulafrakturer (Salter Harris I och II). Dessa är stabila och behöver varken behandling eller uppföljning och är därför inte lika viktiga att hitta.
Syftet med studien
Se hur bra ett nytt beslutsstöd är för att identifiera kliniskt relevanta fotledsfrakturer hos barn jämfört med Ottawa Ankle Rule. (4)
Det här är en Randomiserad Kontrollerad Studie som vi beskriver utifrån PICO-kriterierna (Wikipedia)
Vilka patienter tittade man på (P)?
Barn, 3-16 år som kom till två olika centra i USA (Boston) och Canada (Toronto) med trauma/skada inom 72 timmar. Man exkluderade patienter med kända bensjukdomar, tidigare fraktur/skada/kirurgi på aktuell extremitet inom 3 månader, koagulopatier och utvecklingsdefekter.
Vad gjorde man(I) och vad jämförde man med(C)?
Alla patienter bedömdes utifrån Low Risk Ankle Rule (LRAR, nya beslutsstödet) och Ottawa Ankle Rule och genomgick därefter en röntgen.
LRAR beskrivs av författarna som ”enbart smärta och svullnad över fibula distalt om fotledslinjen”. Dvs. om man bara är öm inom ”fyrkanten” på bilden så är man LRAR negativ och behöver, enligt författarna inte genomgå någon röntgen. Rationalen är då att om det skulle vara någon fraktur skulle det vara en kliniskt icke-relevant fraktur (som man inte behöver behandla). Är man öm medialt eller lateralt ovan inramat område klassas man som LRAR positiv.
Vilket utfallsmått(O) hade man?
Alla barn genomgick en klinisk bedömning där man dokumenterade resultatet av OAR och LRAR. Därefter röntgades alla barn där man bedömde huruvida det förelåg en fraktur eller inte och om det vara en högrisk- eller lågriskfraktur.:
Låg risk: Salter-Harris I och II, buckle fractures, avulsionsfraktur, laterala talusavulsioner
Alla fraktur andra fraktur klassades som hög risk.
Resultat
| Low Risk Ankle Rule | Test+ | Test- | |
| Fracture (hög risk) | 45 | 0 | Sens: 100% |
| No Fracture | 181 | 381 | Spec: 68% |
| OAR | Test+ | Test- | |
| Fracture | 74 (45 hög, 39 låg) | 0 | Sens: 100% |
| No Fracture | 463 | 70 | Spec: 13% |
Alla högriskfrakturer (45/607 – 7%) hittades av OAR och LRAR .
Alla frakturer (74/607 – 12%) hittades med OAR men 29 (39%) av dessa hade en lågrisk fraktur som bedömdes som icke behandlingskrävande, dessa identifierades inte av LRAR.
8 patienter med Salter-Harris I hade symptom 4 månader efter skadan. Det är oklart om dessa behandlades på något sätt eller inte. Uppföljningen var bra och alla utom 24 patienter fick man kontakt med för uppföljning, antingen via mottagning eller via telefon.
Utifrån resultaten i den här studien skulle man potentiellt kunna undvika 381-70 = 311 röntgen (311/607 = 51%) genom att använda LRAR utan att missa några högriskfrakturer.
Diskussion
Generellt en bra och välgjord studie utan stora metodologiska begränsningar. Man inkluderade inte konsekutiva (efterföljande) patienter vilket kan ha lett till en selektionsbias. Man registrerade dock patienter som skulle kunna vara med i studien men som inte blev inkluderade och såg att det inte var några skillnader på gruppnivå.
Det förefaller något oklart hur patienterna behandlades efter man bestämt diagnosen. Behandlade man ”bara” högrisk-frakturer eller fick även lågriskfrakturerna behandling med gips/linda? Man nämner att 8 patienter med Salter-Harris I hade symptom efter 8 månader men det framgår inte om dessa behandlades eller inte.
Alla patienter röntgades i studien. Detta kan sannolikt öka effekterna av LRAR som beslutsstöd. Vet man som läkare att alla kommer att röntgas oavsett bedömning kan man vara mer benägen att klassificera en osäker bedömning som ”låg risk” trots att man är osäker. Detta skulle sannolikt innebär att fler skulle röntgas med LRAR om man införde det som ett kliniskt beslutsstöd. Man kan dock argumentera för att samma sak gäller för OAR.
Sammanfattning
Low Risk Ankle Rule har potential att kunna minska antalet röntgen för barn med trauma mot fotleden, utan att missa några behandlingskrävande frakturer. Detta kan minska röntgenexponeringen och korta vistelsetiderna men kommer också medföra att man kommer att skicka hem mer odislocerade frakturer. Att behandla odislocerade distala fibulafrakturer konservativt hos barn är inte kontroversiellt och är i linje med rekommendationerna från Astrid Lindgrens barnsjukhus som vi använder oss av här.
Hos barn där den kliniska undersökningen är helt invändningsfri men där barnet inte vill stödja på foten och där den kliniska misstanken är väldigt låg kan LRAR ge bättre stöd för att faktiskt inte röntga foten. En situation där OAR blir positiv.
För att kunna implementera detta behövs dock utbildning i beslutsstödet och ett samförstånd mellan oss och ortopederna. Det är också viktigt att informera medföljande anhöriga om behandlingsplanen.
Specialistkommentar
LRAR kan vara ett användbart verktyg att ha som stöd för sin kliniska bedömning. Det är dock mycket avgörande hur väl man klarar av att undersöka ett barn och vilken referensram man har för normala fynd och inte. Skall beslutsstödet användas i praktiken är det rimligt att friande undersökningar, framför allt osäkra sådana, sambedöms av en specialist.
Vid alla typer av diagnostiska beslut är det viktigt att göra en risk-nytta bedömning. För barn med potentiella fotledsfrakturer är riskerna med en röntgenundersökning generellt låg. Det är en icke-invasiv undersökning där riskerna med strålning från slätröntgen på distala extremiteter är väldigt låga.
Malin Emgård, Specialist i Akutsjukvård och Ortopedi, Mattias Andersson, Specialist i Ortopedi och Barnortopedi
Referenser
- Stiell I, Wells G, Laupacis A, Brison R, Verbeek R, Vandemheen K, et al. Multicentre trial to introduce the Ottawa ankle rules for use of radiography in acute ankle injuries. Bmj 1995;311:594–7.
- Libetta C, Burke D, Brennan P, Yassa J. Validation of the Ottawa ankle rules in children. Emergency Medicine Journal 1999.
- Plint AC, Bulloch B, Osmond MH, Stiell I. Validation of the Ottawa Ankle Rules in children with ankle injuries. Academic … 1999.
- Boutis, Komar, Jaramillo, Babyn, Alman, Snyder, et al. Sensitivity of a clinical examination to predict need for radiography in children with ankle injuries: a prospective study. Lancet Lond Engl 2001;358:2118–21.
