Nästa korta presentation jag höll på SWEETs tillsammans med Jonas Wilmer handlade också om EKG (precis som det förra inlägget). Den här gången handlar det om vår förmåga att använda EKG:t i situationer där vi misstänker en hjärtinfarkt. Även här är koncepten jag pratar om ursprungligen hämtade från Steven Smiths EKG blog. Allt det jag kommer skriva om nedan har jag hämtat från han och Pendell Meyers OMI Manifesto som sammanfattar det Dr. Smith har försökt förmedla i många år. Jag har redan skrivit lite om detta tidigare under vår EKG-kompentens
Innehåll
Varför letar vi efter STEMI?
Vi lär oss tidigt på läkarprogrammet att en sakerna man inte får missa är STEMI på ett EKG. Mycket tid och energi går åt till att försöka lära sig kriterierna för vad som är en STEMI och hur de ser ut på EKG:t. Om patienten har en STEMI är det väldigt viktigt att det går så snabbt som möjligt att ta sig till närmaste PCI-enhet. Uppfyller man däremot inte kriterierna för en STEMI utan då eventuellt har en NSTEMI (TnT-läckage t.ex.) så är det inte alls så bråttom och inte säkert att man gör en PCI alls. Handläggning av patienten beror till stor del på just EKG-kriterierna. Då kan man ju hoppas att de är bra. Vad är det egentligen de skall vara bra på? Att hitta kärl som är ockluderade där ocklusionen leder till reversibel myokardskada.
Hur bra är kriterierna för STEMI?
Hur bra är kriterierna på att hitta kärl som är ockluderade? Svaret är att vi inte riktigt vet, men inte jättebra med dagens diagnostiska mått mätt. Sannolikt så har kriterierna en falskt positiv frekvens kring 25% (upp till 25% riskerar att genomgå angio utan att behöva det). Men värre är en falskt negativ frekvens på lika mycket (ca 25% som skulle gynnas av en akut angio uppfyller inte kriterierna). Vårt jobb som akutläkare är delvis att identifiera de patienter som har ockluderade kärl. Men så som vi lär oss att göra detta på är långt ifrån perfekt och vi kan bli betydligt bättre.
Det första steget är att inse att kriterierna som vi jobbar efter inte är perfekta! Vi kan inte bara leta efter STEMI och tro att vi hittar allt, för det gör vi inte. Nästa steg är att börja lära sig några av de principer som gäller för att diagnosticera akut ocklusioner. Detta gör man bäst tycker jag genom att läsa the OMI manifesto. Även om det är en ganska tung text är det väl värt besväret och kommer ge dig en bättre kunskap om vad och varför vi handlägger STEMI som vi gör.
Mönster som också kan indikera akut koronar ocklusion
Oavsett som du läst OMI manifesto eller inte så hoppas jag du förstått att STEMI inte är allt. Det finns andra mönster på EKG:t som i rätt kontext (vilket gäller även för STEMI) indikerar en akut ocklusion. Nedan kommer jag lista några av dessa med länkar till sidor med ytterligare förklaring.
Bröstsmärta och LBBB (vänster grenblock)
ST-sträckor går att tolka vid LBBB med hjälp av Sgarbossa-kriterierna. Faktum är att i dagsläget är sannolikt Sgarbossa-kriterierna bättre på att identifiera akut ocklusion än vad STEMI-kriterierna är vid ett normalt EKG. Elena Sgarbossa definierade kriterierna redan i början på 2000-talet men de har förbättrats något av Dr. Smith de senaste åren. Text med exempel på Life in the Fast lane
Hyperakuta T-vågor
T-vågorna kan vara minst lika informativa som själva ST-sträckan. När T-vågorna blir betydligt högre än R-vågen bör överväga en ocklusion. Detta gäller alla avledningar utom möjligtvis V2-V3 där det normalt kan vara så att T-vågen är något större än R-vågen. 10 EKG-fall med hyperakuta T-vågor hos Dr. Smith
Posteriora infarkter
Det finns väldigt lite riktlinjer för att definiera posteriora infarkter över huvud taget. De nämns i princip inte i de europeiska riktlinjerna och det finns ingen riktigt konsensus kring EKG-kriterierna. Posteriora infarkter ger ofta ST-sänkningar i prekordiala avledningar. Men med ett lite annat mönster än det som i dagligt tal kallas för ”belastningsrelaterade pressade ST-sträckor”. Vid posteriora infarkter är ofta den största sänkning i V2-V3. Ser man detta (vilket är svårast) bör man kontrollera posteriora avledningar. Ser man då tecken till ST-höjningar är det posterior ocklusion till motsatsen är bevisad. Trots att det inte finns tydliga kriterier för detta. Life in the fast lane om posteriora infarkter
Wellens syndrom
Karakteristiska upp-ned T-vågor i V3-V4 hos en patient med övergående bröstsmärta. Bör klassas som en akut ocklusion men som delvis lyserats spontant. Ett mönster som först beskrevs efter reperfusionsbehandling (då en stor andel patienter uppvisar detta) men går att använda kliniskt. Mer om Wellens på LFTL
DeWinters T-vågor
En typ av hyperakuta T-vågor med ett distinkt utseende som skall tolkas som akut ocklusion till motsatsen är bevisad. Mer info på Life in the fast lane
Subtil LAD-ocklusion
Ett av Stevens smiths projekt genom åren går ut på att skilja patienter med godartad tidig repolarisation från de med LAD-ocklusioner. Båda grupperna påvisar liknande EKG bild med oroväckande ST-höjning i V2-V3 (där man normalt får ha lite höjningar). Där den ena är helt normal och den andra potentiellt livshotande. Dr. Smith har utvecklat en formel för att skilja normala varianter av diskreta ST-höjning mot subtila ocklusioner (oftast LAD). Mer om dessa kan man läsa om i följande fall
Hoppas ni har nytta av några av länkarna ovan. I princip alla dessa koncept var nya för mig när jag tog examen och är sånt jag har lärt mig efter att ha följt diverse bloggar (Steven Smith, Amal Mattu och Ed Burns). EKG handlar till stor del om mönsterigenkänning och då räcker det sällan med att se ett mönster en gång. Man behöver se de upprepade gånger i olika kontext. För detta tycker jag Smiths hemsida är helt oslagbar.
