Mythbuster: Handleden har lidit nog! #sweets17

Bakgrund
Du är en hjälte. Du jobbar på akutmottagningen, en plats där man hjälper kritiskt sjuka patienter. I början känns det inte riktigt tryggt, men snabbt lär du dig färdigheter som du sedan kommer att använda utan att ens tänka på det. En av dessa färdigheter är att ta en blodgas. Vi vet alla att blodgaser är ett fantastiskt hjälpmedel i den kliniska bedömningen. Snabba, pålitliga och upprepbara.

Vilken sorts blodgas ska man ta, arteriell eller venös? Med hjälp av en venös blodgas kan du väl inte bedöma alla typer av patienter på akutmottagningen.
Eller, kan du det?

Myth
Att utreda kritiskt sjuka patienter med arteriell blodgas (ABG) är den enda möjligheten att säkerställa korrekta mätvärden och därefter göra en korrekt tolkning dessa värden. Andningssvikt, metabola rubbningar och andra kritiska tillstånd kan inte bedömas med hjälp av venös blodgas (VBG).

Metod
Efter inspiration från podcastserien EM:RAP utfördes en egen litteratursökning med sökorden “VBG emergency department” på MEDLINE databasen.

Resultat
15 sökträffar varav 4 stycken artiklar ansågs som mest relevanta för denna frågeställning.

Zeserson et al (2016) [1] har studerat blodgaser på 130 odifferentierade svårt sjuka patienter på akutmottagningen och IVA utan hänsyn till patientens diagnos, som oftast var oklar initialt. pH och pCO₂ på VBG korrelerade stark med värden på ABG:

pH mellan ABG och VBG är likvärdig, för PvCO₂ gäller en konvertering med -0.64 kPa (95% CI 0.49 till 0.8) för att komma till PaCO₂.

Pulsoximetriskt SpO₂ korrelerade starkt med pO₂ på ABG och kan utrönas med hjälp av den syre-hemoglobin bindningskurvan (se Appendix).

Bloom et al (2014) [2] belyser i sin review av 38 artiklar utöver de ovan nämnda parametrarna också standardbikarbonat och laktat. Bikarbonat korrelerar starkt mellan ABG och VBG och kan anses som likvärdig. Laktat kan anses som likvärdig om det inte föreligger extrema värden – har alltså bra negativt prediktivt värde.

Kelly (2016) [3] visar in sin clinical review artikel att det föreligger en stark korrelation för pH och bikarbonat mellan ABG och VBG. Venösa pCO₂ värden <6.0 kPa uteslutar kliniskt signifikant CO₂ retention.

Shirani et al (2011) [4] undersökte korrelationen mellan ABG och VBG i patienter med initial hypotoni. Det fanns skillnader mellan pH, standardbikarbonat och BE som var dock inte kliniskt signifikanta.

Diskussion
Mot den allmänna uppfattningen i läkar- och sjuksköterskekåren kan de flesta akuta patienter bedömas med pulsoximetri och venös blodgas på ett säkert och pålitligt sätt. Undantag kan vara misslyckat venöst punktionsförsök, misstänkt kolmonoxidintoxikation eller dålig signal på pulsoximetri, respektive SpO₂ under 90%.

Kort och koncist: pH, standardbikarbonat, och laktat behöver ingen konvertering mellan VBG och ABG, venös pCO₂ kräver ett avdrag på 0,64 kPa för att komma till det arteriella värdet. pO₂ ersättas av SpO₂ vid mätbar saturation över 90%.

Appendix
Syre-hemoglobin bindningskurvan [5]

Bibliografi

1. Zeserson, Eli, et al. “Correlation of Venous Blood Gas and Pulse Oximetry With Arterial Blood Gas in the Undifferentiated Critically Ill Patient.” Journal of Intensive Care Medicine (2016): 0885066616652597. PMID: 27283009
2. Bloom, Benjamin M., et al. “The role of venous blood gas in the emergency department: a systematic review and meta-analysis.” European Journal of Emergency Medicine 21.2 (2014): 81-88. PMID: 23903783
3. Kelly, Anne-Maree. “Can VBG analysis replace ABG analysis in emergency care?.” Emergency Medicine Journal (2014): emermed-2014. PMID: 25552544
4. Shirani, Farhad, et al. “The effects of hypotension on differences between the results of simultaneous venous and arterial blood gas analysis.” Journal of research in medical sciences: the official journal of Isfahan University of Medical Sciences 16.2 (2011): 188. PMID: 22091230
5. Collins, Julie-Ann, et al. “Relating oxygen partial pressure, saturation and content: the haemoglobin–oxygen dissociation curve.” Breathe 11.3 (2015): 194. PMID: 26632351

Den här artikeln blev vald till den bästa artikeln i kategori “Mythbuster” på SWEETs konferensen 2017 i Stockholm.