Alfuzocin vid njursten, hur mycket nytta gör vi?

Patienter med njursten ser vi ofta på akuten och det är en av patientgrupperna som vi ibland faktiskt kan slutbehandla på akuten (och närmaste dagarna). En stor del av njurstenar är små och passerar (inte helt obehindrat) ner genom uretärerna och uretra utan att sjukvården behöver intervenera mer än försöka lindra den kraftiga smärta som en njursten ofta ger. Länge har behandlingen för ett okomplicerat njurstensanfall varit smärtlindring med NSAID. Ibland med tillägg av Spasmosfen/Buscopan. Utöver det en alfablockare för att relaxera den glatta muskulaturen i uretären och urinblåsan för att njurstenen skall passera lättare.

Det finns ett vetenskapligt underlag som stödjer detta med bland annat en Cochrane review från 2014 och en review in Urology 2012. Dessa bygger dock till stor del på små, ofta oblindade studier där många också har koppling till läkemedelsindustrin. Detta invaliderar inte resultaten men gör att det finns stor anledning att vara tveksam till att de faktiskt stämmer. De senaste åren har det publicerats tre stycken stora högkvalitativa studier på ämnet (Pickard et al. Lancet 2015, Furyk et al. Annals of Emergency Medicine 2016 och Meltzer et al JAMA 2018). Vi skall titta på den första av dessa från Pickard et al. Artikeln är Open access och vi rekommenderar som alltid att du själv också läser artikeln!

Medical expulsive therapy in adults with ureteric colic: a multicentre, randomised, placebo-controlled trial – Lancet 2015

Vad tittade man på i den här studien?

Man ville se om alfablockare eller calciumantagonist (Nifedipine) var bättre än placebo för att minska behovet av intervention för njurstenen inom 4 veckor. Tamsulosin använda man som alfablockare i det här fallet vilket är samma preparatgrupp som Alfuzocin. Nifedipine, oss veterligen aldrig använd för denna indikation i Sverige

Vad var det här för typ av studie?

Det här var en randomisera dubbelblindad studie som är den bästa studiedesignen när man vill försöka studera ett potentiellt kausalsamband (påverkar tamsulosin eller nifedipine möjligheten att passera en njursten).

Vad gjorde man?

Man slumpade patienter med konstaterad uretärsten till tre olika behandlingsgrupper, tamsulosin, nifedipine eller placebo. Slumpningen tog hänsyn till stenens placering i uretären, stenens storlek och vilket sjukhus som behandlade dem. Detta är ganska vanligt och ett bra sätt att hantera kända potentiella faktorer som skulle kunna påverka resultatet.

Det kan kanske tyckas kontraintuitivt att slumpning, något som i grunden just skall vara beroende av slumpen, skall påverkas av yttre faktorer. Problemet man vill undvika att det är något annat en behandlingen som påverkar utfallet. Det är t.ex. vedertaget att stora stenar (någonstans över >5 mm) har svårare att passera ut spontant. Det finns en risk att slumpen skulle göra att det blev mer stenar > 5 mm i en av grupperna. Då riskerar resultat som påverkas mer av vilka patienter som var i den gruppen än vad behandlingen faktiskt gjorde.

Slumpningen i sig var i övrigt gömd för alla deltagare så att man inte kunde påverka den på något sätt. Alla medverkande (doktorer, patienter, forskare) var också blindade för vilken behandling patienten i fråga fick. Detta är något vi vill se i den här typen av studie. Man följde upp patienterna med ett frågeformulär samt ett klinikbesök eller telefonsamtal vid 4 respektive 12 veckor. Dessa låg till grund för resultaten.

Vad var resultaten?

Totalt ca 1167 patienter slumpades till de tre grupperna med knappt 400 i varje grupp. Det var ingen skillnad i behov av uppföljning i de olika grupperna där ca 300 patienter i varje grupp klarade sig utan ytterligare behandling:

• Tamsulosin: 307 av 378 (81%)
• Placebo: 303 av 378 (80%)
• Nifedipine: 304 av 379 (80%)

Man behöver inte kunna räkna statistik för att inse att det verkligen inte var någon skillnad alls mellan grupperna. Antalet allvarliga biverkningar var låg i samtliga grupper (3 nifedipine, 1 placebo, 0 tamsulosin). Man såg inte heller några skillnader mellan grupperna i någon av de fördefinierade sekundera analyserna:

• Andel smärtlindring använt
• Tid till stenpassage (median 14 dagar)
• Hälsostatus (frågeformulär)

Kommentarer

Det här var en mycket väl genomförd studie utifrån deras metod och genomförande och uppfyller de flesta krav som kan ställas på en RCT. Den gjordes i England som sannolikt har lite annan handläggning jämfört med oss i Sverige (och som verkar använda nifedipine bland annat) men studien gjords på 24 sjukhus och är därav sannolik generaliserbar. Det är lite oklart hur dessa patienter rekryterades. För att resultaten skall gå att använda hos oss vill vi gärna att detta skall vara akutsjukvårdspatienter med ett akut njurstensanfall. Om så är fallet i den här studien vet vi inte riktigt, vi vet att alla patienter hade en bekräftad njursten. Sannolikt har alla gjort en CT (för att kunna bestämma storlek och plats) vilket gör att man får anta att det huvudsakligen handlade om akuta patienter.

Begränsningar

Andelen som hade en lyckat utfall (ej behov av urologisk intervention) var relativt hög (80-81%) och överenstämde väl med andelen som hade stenar <5 mm (ca 74%). Denna grupp är vanligast och behöver väldigt sällan intervention. Det finns en möjlighet att det finns en större nytt av aktiv behandling i en grupp där stenarna är större. Dessa riskerar att fastna i större omfattning och skulle teoretiskt kanske gynnas av behandling. Det kan inte den här studien svara på för den gruppen var så pass liten i sammanhanget.

Det mesta av resultaten i den här studien baserar sig på patienternas egna rapporter och njurstenspassage bekräftades aldrig i många fall. Detta är en begränsning i viss mån för vi vet inte riktigt hur exakta datan är. Samtidigt är det en styrka i vissa fall då vi hos oss t.ex. inte röntgar alla utan följer upp med telefonsamtal och endast röntgen utifrån fortsatta symptom.

Studien i ett sammanhang

Det här var den största blindade, välgjorda RCT:n på ämnet när den kom och föregicks att många mindre studier med stor risk för systematiska fel (bias). Till skillnad av många av de tidigare studierna visade denna inte på någon effekt alls av medicinsk terapi för att påskynda stenpassage. Det är tveksamt om man utifrån en studie kan refusera den tidigare litteraturen. Däremot blev det definitivt ett stort frågetecken kring behandlingens effektivitet. Sedan dess har det kommit två studier till som inte heller kunnat påvisa någon effekt.

Cochrane-studien från 2014 har uppdaterats 2018 och är nu betydligt mer balanserad men vidmakthåller fortsatt en positiv inställning till medicinsk terapi (om än med, väldig många “may”). Hela den studien kräver en genomgång i sig. Man har fortsatt tagit med många av de tidigare, bristfälliga studierna och analyserat dem tillsammans med de nya välgjorda studierna. Huruvida detta är “korrekt” kan diskuteras. Uppenbart är att det finns studier av hög metodologisk kvalitet som inte stödjer medicinsk behandling för njursten och studier med mycket varierande kvalitet som stödjer det.

Sammanfattning

I den här dubbelblindade, randomiserade multicenterstudien av njurstenspatienter kunde man inte hitta någon skillnad i andel med njurstenspassage jämfört med placebo. Det är tveksamt om man skall ändra rekommendationerna endast efter denna studien. Tillsammans med ytterligare välgjorde studier bör man ifrågasätta nyttan med nuvarande medicinsk behandling för att främja passage vid njursten.

Mer på ämnet

Does Use of Tamsulosin in Renal Colic Facilitate Stone Passage?

Knowledge Translation: SUSPEND(ing) medical expulsive therapy belief

Medical Expulsive Therapy (MET) in Renal Colic