Innehåll
Sammanfattning
- Vid rapporterad penicillinallergi kan PENFAST-score användas för att bedöma risken för en kliniskt relevant allergi.
- Hos lågriskpatienter kan en direkt oral exponering (provokation) under övervakning på akutmottagningen övervägas vid given indikation, utan föregående hudtest.
Bakgrund
- Anafylaxi diskuterades utförligt i Pincast april 2021.
- Behandling av anafylaxi: Adrenalin 0,5 mg i.m. för vuxna patienter, samt Prednisolon, antihistaminer och understödjande behandling (volym, syrgas, säkring av luftväg vid behov).
- Epidemiologi penicillinallergi:
- Cirka 10 % av patienterna på akutmottagningar rapporterar en penicillinallergi.
- Cirka 80–95 % av dessa patienter tolererar penicillin väl trots rapporterad allergi.
- Cirka 1 % av den totala kohorten av akutmottagningspatienter har en ”äkta” penicillinallergi.
- Orsak till hög frekvens av patientrapporterad penicillinallergi: Förväxling med biverkningar (t.ex. antibiotika-associerad diarré, huvudvärk) eller exantem som en del av infektionen.
PENFAST-Score
Trubiano JA, et al. Development and Validation of a Penicillin Allergy Clinical Decision Rule. JAMA Intern Med. 2020;180(5):745–52. (Open Access)
- Ett verktyg för riskbedömning av allergi vid rapporterad penicillinallergi.
- Score består av 4 kriterier, med 1–2 poäng vid bejakande:
- F (Fem år eller mindre?): Penicillinexponering för Fem år eller mindre sedan?
- A (Anafylaxi/Angioödem?): Ingår Anafylaxi eller Angioödem i reaktionshistoriken?
- S (Svår hudreaktion?): Har patienten haft en Svår hudreaktion?
- T (Terapi krävdes?): Krävdes Terapi för reaktionen?
- Ju färre poäng, desto osannolikare är en äkta penicillinallergi.
- PENFAST finns tillgängligt på mdcalc.
Svåra Hudreaktioner – Viktiga Detaljer om Kriterierna
- Här avses särskilt DRESS-syndrom och Stevens-Johnson syndrom (SJS).
- Dessa inträffar dagar till veckor efter medicinintag, orsakas av antibiotikumet och har delvis en betydande mortalitet.
- DRESS-syndrom (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms): Systemisk sjukdom med feber, lymfkörtelsvullnad, eosinofili och organsvikt som följd av medicinintag.
- Stevens-Johnson syndrom (SJS) / Toxisk Epidermal Nekrolys (TEN): Svår avlossning av hud och slemhinnor med blåsbildning, feber, stark smärta (upp till 10 % av kroppsytan SJS, mer än 30 % TEN, med överlappning däremellan).
PALACE-Studien
Copaescu AM, et al. Efficacy of a Clinical Decision Rule to Enable Direct Oral Challenge in Patients With Low-Risk Penicillin Allergy: The PALACE Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2023;183(9):944–52. (Open Access)
- Frågeställning: Är en direkt oral penicillinprovokation hos patienter med lågrisk penicillinallergi icke-underlägsen standardförfarandet där ett penicillinhudtest först utförs, följt av en oral penicillinprovokation?
- Studiedesign: På öppenvårdsmottagningar i USA, Kanada och Australien randomiserades patienter med PENFAST ≤2: direkt oral exponering med penicillin vs. hudtest och efterföljande oral exponering.
- Resultat: 382 patienter randomiserades. En mild immunmedierad reaktion (hudutslag) inträffade hos 0,5 % av patienterna i respektive grupp.
- Slutsats: Hos lågriskpatienter är en direkt oral exponering och ”avmärkning” (delabeling) säker.
Klinisk kontext
- Verifiering av penicillinallergier är viktigt eftersom andra linjens antibiotika (t.ex. vid pneumoni) ofta är sämre alternativ med t.ex. högre resistensfrekvens, fler biverkningar, lägre effektivitet och högre behandlingskostnader.
- Exempel på tillvägagångssätt: Patient med diagnosen samhällsförvärvad pneumoni (CAP), utskrivningsklar, lågt PENFAST-score vid rapporterad penicillinallergi:
- Patientupplysning: Förklara att penicillin är den rekommenderade, mest effektiva och biverkningsfattigaste behandlingen; redogör för att risken för en penicillinallergi är låg baserat på historiken, vilket bekräftas av studier.
- Första orala dosen: Ge den första orala dosen (t.ex. Amoxicillin) på akutmottagningen.
- Övervakning: Övervaka under minst 3 timmar på akutmottagningen.
- Utskrivning: Skriv ut till hemmet, med information om fortsatt vaksamhet för nytillkomna allergiska symtom.
