Ace of Base – Blodgastolkning

Syra-bas-tolkning enligt Stewart

Att kunna göra en syra-bas-analys är en kärnkompetens för akutläkare och en korrekt analys är vid många akuta tillstånd avgörande för att inleda korrekt behandling.

Ace-of-Base-kortet har utvecklats som hjälpmedel vid tolkning av komplexa syra-bas-rubbningar enligt Peter A. Stewarts modell och kan bäras i fickan eller nedladdat på mobilen.

På den här sidan förklarar vi en syra-bas-analys med hjälp av Ace-of-Base-kortet. Det kan till en början upplevas som omständligt, men efter ett tag och vid regelbunden användning så tar det inte längre än någon minut.

Den som vill ha mer bakgrundsinformation kring syra-bas-analys enligt Stewart rekommenderas att läsa mer grundläggande artiklar på till exempel narkosguiden.se eller att köpa Stewarts bok “Stewart´s textbook of Acid-Base”.

Föreläsning

Introduktionsföreläsning “Tolkning av syrabasrubbningar enligt Stewart” av Michael von Schickfus.

Ace-of-Base-kortet

Kortet är ett hjälpmedel som man kan ha i fickan eller nedladdat på mobilen.

Ladda ner Ace-of-Base-kortet (PDF)

How-to: Steg för steg

Den gula boxen

Den gula boxen på kortet redogör för några grundregler:

  • Katjoner har en positiv laddning.
  • Anjoner har en negativ laddning.

Lagen om elektroneutralitet innebär att summan av katjoner och anjoner är alltid lika i en fysiologisk lösning. Detta har stor betydelse eftersom t. ex. en ökning av Na alltid innebär en motsvarande laddningsförändring på anjonsidan.

Starka joner skiljer sig från svaga joner genom att inte ingå i jämviktsreaktioner (de påverkas inte av andra joner som förekommer i lösningen) och de föreligger alltid helt dissocierade.

Svaga joner ingår i dynamiska jämviktsreaktioner och deras koncentration bestäms därmed av omgivningsfaktorer som påverkar jämviktsekvilibriet (pH, förekomsten av andra joner, laddningsutrymme).

Laddningsbidraget för ett jonslag eller summan av flera joner beskrivs med termen ”laddningsekvivalent”, Eq (mEq = milli-ekvivalent laddning). För envärda joner (t. ex. Na+, K+, Cl) motsvarar mängden i mmol mängden mEq. 10 mmol Na+ utgör 10 mEq. För tvåvärda joner (Ca2+, Mg2+) är mängden mEq det dubbla av mängden i mmol. 10 mmol Ca2+ ger 20 mEq laddning.

Tre variabler avgör pH-värdet:

  • pCO2
  • Koncentrationsskillnaden mellan starka katjoner och starka anjoner (Strong Ion Difference (SID))
  • Total mängd svaga syror

För att uppfylla elektroneutralitet anpassas bikarbonatkoncentrationen efter det utrymme det får av övriga anjoner och motsvarar den laddningsskillnad som behöver fyllas mellan katjoner och övriga anjoner. Detta är centralt i syra-bas-analysen enligt Stewart.

Analysmetoden kan användas både på arteriell och venös blodprov.

Gamblegram

Nedanför den gula boxen är ett så kallat Gamblegram avbildat. Det visar fördelningen av katjonerna i den blåa stapeln och anjonerna i den rosa stapeln. Starka anjoner är i en något mörkare färg än svaga anjoner. Gamblegramet illustrerar vilka konsekvenser förändringar i koncentrationen av katjoner eller anjoner har för bikarbonatkoncentrationen, och därmed för Base Excess (BE) och pH-värdet.

Den gröna boxen

Den gröna boxen visar hur en tolkning av en syra-bas-rubbning ska genomföras.

Base Excess anger hur många laddningsekvivalenter syra eller bas som behöver förklaras i tolkningen. Base Excess är det värde (i mEq) som syra-bas-balansen är rubbad när det aktuella blodprovet har korrigerats för en respiratorisk avvikelse. En BE på -10 innebär t. ex. att det finns 10 mEq extra syra i blodprovet. Exakt alla laddningsekvivalenter kan dock inte detekteras eftersom normalvärdet för BE är -3 till +3. Observera att metabola acidoser och alkaloser kan jämna ut varandra så att BE blir normalt trots att det finns underliggande syra-bas-rubbningar (t. ex. kan en acidifierande laktacidos döljas av en alkalinisernade hypoalbuminemi).

För varje steg – se på Gamblegramet för att förstå hur rubbningen påverkar utrymmet för bikarbonat!

STEG 1 i tolkningen är att beräkna SID. SID är koncentrationsskillnaden mellan starka katjoner och anjoner:

SID= (Na++K++Ca2++Mg2+) – (Cl+Lac)

SID förenklas till:

SID= (Na++K+) – Cl

Normalvärdet för SID är 42. En minskning av SID innebär en minskning av bikarbonatkoncentrationen, vilket innebär en metabol acidos. Det är avvikelsen från normalvärdet 42 som är relevant.

STEG 2 bedömer laktat. Ett förhöjt laktat innebär en minskning av bikarbonatkoncentrationen, vilket innebär en metabol acidos. Bedöm avvikelsen från det normala laktatvärdet 1 mEq.

STEG 3 bedömer albuminkoncentrationen. Eftersom albumin är en svag syra bestäms dess joniseringsgrad av omgivande pH. Ett gram (eller mmol) albumin kan alltså bidra med olika mängd laddningsekvivalenter [Alb-]. Förenklat kan dock albuminkoncentrationen i g/L divideras med 4 för att erhålla det aktuella mEq-värdet. Ett normalt albuminvärde ligger på ungefär 40 g/L vilket då motsvarar 10 mEq/L. Avvikelsen av det aktuella albuminvärdet i mEq från normalvärdet 10 mEq beräknas. Därmed innebär en minskning av albumin en alkaliniserande process och ett ökat albuminvärde innebär en acidifierande process.

STEG 4 beräknar Strong Ion Gap (SIG).

SIG= (Na++K++Ca2++Mg2+) – (Cl+Lac+([Alb]x0.25)+ HCO3)

Detta förenklas till:

SIG= SID – (HCO3+(Albx0.25)+Lac)

Normalvärdet för SIG är 7. Återigen beräknas avvikelsen från normalvärdet. En ökad SIG innebär alltså att det finns extra syra i lösningen och leder till en metabol acidos. En minskning av SIG ger en metabol alkalos.

Har en fullständig analys enligt dessa fyra steg genomförts borde en bakomliggande orsak till syra-bas-rubbningen hittats. Observera att det inte kan förväntas att hamna på exakt 0 mEq i analysen eftersom alla variabler inte har ett enda normalvärde utan ett normalintervall. För att kunna göra en analys har vi provat ut ovanstående normalvärden för SID, SIG och albumin och begränsningarna med det får accepteras.

OBS: Samtliga normalvärden enligt Ace-of-Base-kortet är anpassade för laboratorierna på US Linköping och Vrinnevisjukhuset Norrköping. Det är möjligt att normalvärden för andra laboratorier skiljer sig från dessa och innan man börjar använda sig av Ace-of-Base-kortet så måste man kontrollräkna att normalvärden överensstämmer med det egna laboratoriet.

De tre rosa/beige boxar

I box 1 Intoxer med ökat laktat listas några av de vanligaste intoxikationer som kan ge laktatstegring. Beakta att en laktatstegring vid etylenglykolintoxikation beror på felanalys av metaboliten glykolat. Vissa blodgasapparater kan inte skilja mellan laktat och glykolat.

Box 2 Tillstånd med ökad SIG ger några exempel för bakomliggande sjukdom/intoxikation som kan orsaka en ökad SIG.

Box 3 Tillstånd med minskad SIG visar tillstånd med ett lågt SIG-värde.

Ett specialfall kan vara patienter med myelom. Paraproteiner som bildas vid myelom kan vara positivt eller negativt laddade, så myelompatienter kan ha ett högt eller ett lågt SIG-värde.

Exempel 1

Blodgas

BE –10
Na+ 138 Cl 105
K+ 4,2 Lac 5
Ca2+ 1,2 Alb (g/l) 29
Mg HCO3 15

Tolkning

Vi ser på base excess –10 att vi måste hitta (ungefär) 10 mEq extra syra för att förklara patientens metabola acidos.

Steg 1: SID=(Na++K+)–Cl= (138+4)–105= 37

Avvikelsen från normalvärdet 42 är: 37–42= –5

I första steget hittar vi alltså 5 mEq extra syra. Detta kallas vanligen hyperklorem acidos.

Steg 2: Laktatvärdet ligger på 5, vilket ger 4 mEq extra syra (vi bedömer ju avvikelsen från normalvärdet 1). En laktacidos.

Steg 3: Det aktuella albuminvärdet delas med 4. 29/4=7.25, och motsvarar alltså ungefär 7 mEq. Detta är 3 mEq mindre än normälvärdet 10 mEq. Det något låga albuminvärdet ger alltså en metabol alkalos med 10-7=3 mEq.

Steg 4: SIG= SID – (HCO3+(Alb/4)+Lac)= 37 – (15+7+5)=10

Patientens SIG är alltså något förhöjd med 10. Avvikelsen från normalvärdet 7–10= –3 mEq.

SIG är alltså något förhöjt till 10mEq. Avvikelsen från normalvärdet 7-10= -3mEq. Det ökade SIG orsakar därmed en metabol acidos med 3 mEq extra syra.

Sammanfattning av analysen

BE –10
Δ SID –5
Δ Lac –4
Δ Alb +3
Δ SIG –3
Summa –9

Δ = avvikelse från normalvärdet

Vi letade efter 10 mEq extra syra och hittar i analysen 9 mEq. Det är ett acceptabelt resultat.

I exemplet orsakas den metabola acidosen av en kombinerad hyperklorem acidos, laktatstegring och ökad SIG. Det låga albuminvärdet ger ett alkaliskt bidrag och ”döljer” delvis de acidifierande processerna.

Exempel 2

Blodgas

BE –1
Na+ 141 Cl 100
K+ 4,3 Lac 1
Ca2+ 1,2 Alb (g/l) 17
Mg HCO3 22

Tolkning

Base excess -1 mEq indikerar vid första anblick att patienten inte har någon relevant syra-bas-rubbning. Vi minns dock att metabola rubbningar kan dölja varandra, så vid vissa tillfällen kan det vara vägledande att göra en syra-bas-analys även vid normala värden för base excess.

Steg 1: SID=(Na++K+) – Cl= (141+4) – 100= 45

Avvikelsen från normalvärdet 42 är: 45-42= +3

I första steget hittar vi alltså 3 mEq extra bas. Detta kallas vanligen hypoklorem alkalos.

Steg 2: Laktatvärdet ligger på 1, vilket är normalvärdet och rubbar därmed inte syra-bas-balansen.

Steg 3: Det aktuella albuminvärdet delas med 4. 17/4=4.25, alltså motsvarar det ungefär 4 mEq. Detta är 6 mEq mindre än normälvärdet 10 mEq. Det mycket låga albuminvärdet ger en metabol alkalos med 10-4=6 mEq.

Steg 4: SIG= SID – (HCO3+(Alb/4)+Lac)= 45 – (22+4+1)=18
SIG är kraftigt förhöjt till 18 mEq. Avvikelsen från normalvärdet 7-18= -11mEq. Det ökade SIG orsakar därmed en metabol acidos med 11 mEq extra syra.

Sammanfattning av analysen

BE –1
Δ SID +3
Δ Lac 0
Δ Alb +6
Δ SIG –11
Summa –2

Δ = avvikelse från normalvärdet

Vi letade efter 1 mEq extra syra och hittar i analysen 2 mEq. Det är ett acceptabelt resultat.

Men om vi ser på delstegen har patienten en uttalad stegring av SIG (vilket ger en acidos) som döljs av en samtidig hypoklorem alkalos och en uttalad hypoalbuminemi.

Det här exemplet belyser hur metabola rubbningar kan dölja varandra. Ett kliniskt exempel är en ketonemi hos en malnutrierad patient med lågt albumin.


Vidare läsning

Om ni vill läsa mer kan vi rekommendera narkosguiden.se kapitel om syra-basrubbningar. En annan bra sida är acidbase.org som även har en interaktiv analys modul där man kan knappa in egna blodgaser.

EMCrit-Podcasts

Material framtaget av Sandra Isaksson, Specialist i Anestesi- och Intensivvård, och Michael von Schickfus, Specialist i Akutsjukvård.

Senast uppdaterad: Maj 2018

Tema av Anders Norén