*OBS! Om du har blivit länkad hit från ortopedkollen.se finner du ingen ytterligare information om specifika skador, utan endast generella principer för handläggning av ortopedi i Linköping och Motala. För de olika principerna (t.ex. sjukskrivning) var god se innehållsförteckningen nedan. OBS!*
Vad innebär egentligen cauda equina och hur kan jag avgöra om patienten har det? Hur lägger jag upp en patient för morgondagens ortopedröntgenrond?
I denna artikel finner du generella principer för ortopedi på akuten US Linköping och Lasarettet i Motala. För specifik information om olika ortopediska skador, titta gärna på ortopedkollen.se.
Innehåll
Grundläggande handläggning av ortopedi på akuten
Bassmärtlindring akut
Bassmärtlindring: Paracetamol. Om ej tillräckligt överväg p.o morfinpreparat: Oxycontin (långverkande) och/ eller Oxynorm (kortverkande).
Om stark smärta eller olämpligt att ta läkemedel p.o ges i.v Morfin 1mg-10mg som titreras sakta. Gällande morfinpreparat p.o och i.v överväg kontraindikationer. Överväg även förebyggande Ondansetron 2mg/mL, 2 mL =4mg I.V.
PM Dokumenta om smärtlindring på akuten
Kotpelaren
Spinal rörelsebegränsning
Låt patienterna ligga i det läge de vill, tvinga inte till rörelser i smärtsamma områden, i synnerhet äldre stela patienter och kyfotiska patienter ex. de med Bechterew’s sjukdom, RA eller annan allvarlig sjukdom i kotpelaren.
Den skadade ska tas omhand på ett sätt så att minsta möjliga förflyttning görs. Den spinala rörelsebegränsningen ska anpassas till den skadade, och inte tvärtom. Cervikal spinal rörelsebegränsning kan uppnås manuellt eller med extern teknik såsom huvudblock eller motsvarande. Användande av stel halskrage ska begränsas till urtagning/losstagning prehospitalt.
Vid log-roll: tänk på att undvika rotation av ryggen så mycket som möjligt då rotation kan förvärra skadan.
En paralyserad patient som ligger på spineboard mer än 2 h har hög risk för trycksår. (vänd på brädan med patienten kvar på). Bör flyttas från spineboard till trauma transfer inom 2 h.
Länk till Akutkliniken US PM om Spinal rörelsebegränsning vid trauma
Chock? Hypovolem, neurogen eller spinal?
Hypovolem chock: Lågt blodtryck, ökad puls, kalla extremiteter
Neurogen chock bör misstänkas vid trauma mot hals-och bröstryggen och där andra orsaker till chock har uteslutits. Vid spinal skada kraniellt om Th4 finns risk för neurogen chock, kan även förekomma vid isolerad hjärnskada utan spinal skada.
Symtom på neurogen chock är hypotension, bradykardi, areflexi, pares och priapism. Varm rosa hud med bra perifera pulsar. I.V vätska och tippa huvudändan. Om hypotension trots bolus 2 L ska neurogen chock misstänkas. Vasopressorer kan behövas.
Spinal chock: Slapphet i benen, förlust av muskeltonus + reflexer. Durationen på bortfallen varierar. Inte någon systempåverkan i egentlig mening.
Neurologiska bortfall
Kotkroppen är komprimerad inklusive den bakre kanten som här är intryckt i spinalkanalen och medför därför ofta neurologiska bortfall.
Neurologisk påverkan? På vilken nivå sitter smärtan?
Test av motorisk funktion
-C5, deltoiden, abduktion armbågen till axelhöjd
-C6, biceps, flekterar armbågen
-C7, triceps, extenderar armbågen
-C8, flekterar handled och fingrar
-T1, fingerspret
-L2, iliopsoas, flekterar höften
-L3,4, quadriceps, extenderar knä
-L4-S1, hamstrings, flektera knä
-L5, extensor hallucis longus, extenderar stortån
-S1, gastrocnemicus, plantarflektion fot
Testa Per Rectum och neurologi. Miktion-eliminationsbesvär? Cauda equina-symtom= ridbyxanestesi, nedsatt sfinktertonus, nedsatt bulbus cavernosusreflex.
Paraplegi/tetraplegi talar för instabil skada. Komplett ryggmärgsskada = saknar sakral funktion och saknar motorik /känsel nedanför en viss nivå.
Cauda equina symtom
Ovanligt men allvarligt, förträngning av spinalkanalen vid cauda equina där de sacrala nervrötterna (S2-S5) kläms blir. På grund av ryggtrauma med eller utan ryggfrakturer, diskbråck, spinal stenos, metastas m.m. Snabbt påkommet förlopp.
Cauda equina syndrom kan vara total eller partiell där totalt syndrom påverkar alla spinalnerver som passerar området medan partiell ger unilaterala symtom och/eller delvis bevarad neurologi.
Domnningskänsla i underliv och/eller perianalt. Sensorisk påverkan utmed sacrala dermatom (underliv/nedre extremiteter) ’Ridbyxanestesi’. Oförmåga att tömma blåsan och/eller urininkontinens. Nedsatt knipförmåga/ nedsatt tonus i analsfinkter. Anal inkontinens. Testas även bulbocavernosusreflex. I samråd med ryggkirurg; test av blåsfyllnadsgrad ’köldinstallationstest’.
Om normal perianal känsel, normal knipförmåga, normal bulbocavernosusreflex och ingen residualurin = låg sannolikhet för cauda equina syndrom.
Kontakta ryggkirurg även nattetid för snabbast möjliga handläggning. MR för diagnostisera nivån samt för differentialdiagnostik. Operation helst inom 24h- om fördröjning finns risk för irreversibel urin-/ avföringsinkontinens och påverkad sexuell förmåga. Smärtlindring och urinobservation.
Bulbocavernoususreflex (n. pudendus). Testas bimanuellt med patienten i sidoläge. Ett finger hålls still i rectum samtidigt som man med andra handen hos en: Man: nyper försiktigt om glans penis Kvinna: nyper försiktigt om klitoris. Finns en KAD undersöks reflexen enklast genom att försiktigt dra i denna istället. Ger detta ger en kontraktion av analmuskulaturen är reflexen intakt. Bulbocavernosusreflexen är en involuntär reflex till skillnad från ”vanlig voluntär knipförmåga”.
Ett alternativ är ’anal wink’ (anocutan reflex) där analmuskelkontraktion testas med hjälp av att sticka med något vasst perianalt.
Vilken skadenivå som helst mellan L1-S1 kan ge cauda equina-symtom. Mest svårupptäckt är på nivån L5-S1 där patienten kan ha helt normala reflexer inklusive akillesreflex.
Länk till Internetmedicin.se Cauda Equina Symtom
Röntgen halsrygg
DT Halsrygg. Om möjligt, helst halskrage just under röntgenundersökningen för att få så bra bilder som möjligt (få halskotpelaren i så rakt och stilla läge som möjligt).
I röntgenremissen beskrives kortfattat vad som hänt och när (skademekanism (om känt) tex hyperextensionsvåld), tidigare sjukdomar/skada/op i området, smärtmaximum och eventuella neurologiska bortfall.
DT bröst/ländrygg. Fråga efter fraktur och luxation.
Beslutstöd datortomografi:
https://www.mdcalc.com/canadian-c-spine-rule
https://www.mdcalc.com/nexus-criteria-c-spine-imaging
Röntgen Bröst/ländrygg
I remisstexten vid ryggskada beskriv våldet ex avkastad av häst/MC, dykolycka, påkört/överkörd av traktor förutom klinisk nivå för det neurologiska bortfallet.
Vid misstanke om kotpelarskada inklusive påverkan av metastaser beställs alltid DT i första hand.
Om ex ingen skelettskada men patienten inte kan röra benen, beställ MR. Vid misstanke om spinal blödning beställ MR.
Vid misstanke om cauda equina syndrom beställ MR. DT ger ingenting så tillvida det inte är en differentialdiagnos såsom till ex. psoasabcess.
Säkerhetsmässigt går MR bra med osteosyntesmaterial, det är ingenting som lossnar eller blir för varmt etc. Det ger däremot ofta mycket artefakter och det är svårt att säga om det går eller inte innan man provat. Områden ovan och nedan osteosyntesmaterialen går bra att bedöma men just där osteosyntesen finns ger det mycket störningar.
Hur kotorna numreras, länk till Dokumenta, fungerar endast internt RÖ
Stabil eller inte?
Ha patienten i sängläge. Försiktighet vid lägesändringar.
Alla patienter med röntgenverifierad spinalskada betraktas som instabila till efter konsultation med i första hand Akutläkarbakjour, därefter vid behov med NK (vid halsryggskada) eller Ryggortoped (vid bröst-ländryggskada).
Paraplegi/tetraplegi talar för instabil skada.
Försämrad neurologisk påverkan under tiden på akutmottagningen
Sök NK för råd om halsryggskador: Justering av patientens position? Progress av blödning/ischemi/ödem? Sök ryggortoped får råd om bröst-/ländryggskador.
Kortisonbehandling eller inte?
Kortison används aldrig vid trauma i Region Östergötland. Däremot ibland aktuellt vid metastaser med ryggmärgspåverkan.
Neurokirurgkonsultation
I första hand diskuteras fallet med akutläkarbakjour när sådan finns. Alla bekräftade halsryggskador ska diskuteras med NK-konsult.
Sökarnummer till Neurokirurg nås via jourlisa. Dygnet runt.
Operativ åtgärd Neurokirurgen
NK tar beslut om inläggning/akut operativ åtgärd. PVK, dropp, preoperativa prover och EKG.
Noak-behandlad patient? Se PM ’Ersättning av NOAK och Warfarin med LMH’
Inläggning NK
Smärtlindring, trombosprofylax och laxantia finns som färdiga läkemedelspaket. NK-konsult ansvarar för op-anmälan och narkosanmälan om operation planeras. Fasta och preop I.V underhållsvätska. Ställningstagande till om övriga preop rutiner ska göras från akuten eller avdelningen.
Behandlingskrage
I samråd med NK-konsult, själva kragarna finns på NK. NK-personal är behjälpliga med att sätta dit kragen på patienten på akutmottagningen.
Återbesök NK
Om konservativ behandling i samråd med NK. Ibland utförs uppföljande röntgen polikliniskt efter 2-3 veckor. Klargör med NK om denna remiss skrivs av NK eller av akuten. Om akutkliniken ska beställa så klargör vilken typ av röntgen och om provokation ska utföras vid kontrollröntgen (beställ i så fall halsrygg röntgen och om provokation ska göras skriv i remisstexten provokation halsrygg). Remiss till NK.
Diktat NK
För patienter som går hem med neurokirurgisk poliklinisk uppföljning sparas diktatet i diktatmapp för utskrift inom 3 dagar. Glöm inte att diktera röntgenremiss om detta är överenskommet med NK.
Ryggortopedkonsultation
Alla frakturer utom rena tvärutskotts- eller spinalutskottsfrakturer (A0-fraktur) och alla frakturer med neurologisk påverkan ska diskuteras med ryggortopedjour. Sökarnummer finns i Jourlisa.
Remiss till ryggortopeden vid uppföljning där.
Operativ åtgärd Ryggortopeden
Ryggortopeden tar beslut om inläggning/akut operativ åtgärd. PVK, dropp, preoperativa prover och EKG.
Noak-behandlad patient? Se PM ’Ersättning av NOAK och Warfarin med LMH’
Inläggning Ryggortoped
Restriktioner? Sängläge/mobilisering? KAD?
Återbesök Ryggortopeden
Om konservativ behandling i samråd med Ryggortoped.
Klargör med Ryggortoped om eventuell röntgenremiss skrivs av Ryggortoped eller av akuten. Om akutkliniken ska beställa så klargör vilken typ av röntgen.
Remiss till Ryggortoped.
Diktat Ryggortopedi
För patienter som går hem med ryggortopedisk poliklinisk uppföljning sparas diktatet i diktatmapp för utskrift innan planerat återbesök. Glöm inte att diktera röntgenremiss om detta är överenskommet med Ryggortoped.
Sjukskrivning rygg/halsryggskada
Länk till försäkringsmedicinskt beslutsstöd och i samråd med NK-konsult (halsryggskada) eller ryggortoped (bröstrygg/ländrygg).
Frakturklassifikation kotpelarskada
Det finns olika klassifikationer och i dessa finns utrymme för olika tolkningar och vi väljer därför att inte ta upp de klassifikationer som finns utan hänvisar istället till att beskriva skadorna. Mottagande klinik väljer därefter själva vilken klassifikationssystem de vill använda.
Extremiteter
Öppen fraktur
Stoppa blödning. Spola rikligt med NaCl.
Reponera frakturen. Viktigt att allt ben som sticker ut täcks med mjukdelar (stoppa in benet under huden). Härefter täckning med kompresser fram till op, fuktiga om det fortfarande ligger ben i dagern.
Antibiotika ges; Kloxacilllin 2g iv alternativt Klindamycin 600 mg iv vid antibiotikaallergi.
Antitetanusbooster.
Viktigt med upprepade kontroller av distalstatus. Om misstanke om kärlskada ställningstagande till angiografi och kärlkirurgisk kontakt.
Ortoped-/HPK-konsult även nattetid och preoperativa förberedelser.
Länk till CORE EM Open fractures
Röntgen
Vid kritiskt distalstatus bör reposition prioriteras före röntgen.
Avgränsa den del som behöver röntgas. Undersök minst en led proximalt respektive distalt om den misstänkta skadan för att ta ställning till hur mycket som behöver röntgas.
I röntgenremissen beskrives kortfattat vad som hänt och när, tidigare sjukdomar/skada/op i området, smärtmaximum och skademekanism (tex hyperextensionsvåld) om denna är känd.
Så tydlig frågeställning som möjligt för att få ett så bra svar som möjligt.
Tänk på hur röntgenbilden kommer att tas. Kommer det behövas mer smärtlindring för att få patientens led i det läge som behövs för att få till en bra röntgenbild? Gäller ffa armbågar och knän.
Länk till bra radiologlänk, följ länken till ’musculoskeletal’
Om slätröntgen inte visar på skelettskada och du istället misstänker senskada- överväg ultraljud. Beställs som Ul sena med frågeställning Senruptur? Muskelruptur?
Reponering
Kom ihåg distalstatus före och efter reponering.
Procedursedering
Procedursedering av vuxna patienter med Ketanest & Midazolam samt en checklista
Lokalbedövning
Lokalbedövning med Carbocain/Lidocain 10mg/ml ges långsamt in i frakturspalten vid fraktur, i sårkanterna vid sår, som fingerbasblockad vid finger- och tåskador respektive intraartikulärt om axelluxation. Kontraindicerat om allergi mot tandläkarbedövning.
Länk till CORE EM video om finger/(tå)blockad
Antibiotika och DiTeBooster
Om sårskada. Ekvacillin I.V /flukloxacillin P.O. Vid PC-allergi Klindamycin I.V/P.O
DiTeBooster om ej aktuellt tetanusskydd finns.
Gips
Länk till gipsteknik Fråga USK/GUSK om lösenordet. Kom ihåg att skriva ut patientinfoblad.
Länk till Akutläkarens gipsmanual
Kontrollröntgen efter reponering
Det är viktigt att få en efter-reponeringsbild inför vidare planering och uppföljning såtillvida inte det är självklart operationsfall tex. femurfrakturer. Detta gäller även om du genomlyst under reponeringen. De flesta skador gipsas direkt efter reponering (ex.händer, fötter) och röntgas då i sitt gips.
Ortopedkonsultation
I första hand diskuteras fallet med akutläkarbakjour där sådan finns. För att diskutera behandlingsstrategi med ortopedkonsult nås hen på sökar- eller mobilnummer via Jourlisa.
Handkirurgkonsultation
I första hand diskuteras fallet med akutläkarbakjour där sådan finns. För att diskutera behandlingsstrategi med handkirurgkonsult nås hen på sökar- eller mobilnummer via Jourlisa.
Grundregel= Alla slutna skador remiss till HPK för subakut påtitt på HPK-mottagning. Alla öppna skador, kontakt HPK även nattetid.
Operativ åtgärd Ortopeden/HPK
Efter diskussion med ortopedbakjour (för icke-handrelaterade ortopediska skador) respektive handkirurgjour (för handrelaterade skador) beslut om op direkt via akuten, via inläggning på avdelning eller via hemmet inom någon dag.
Vid ortopedisk operation: PVK, dropp, Pre-op prover, smärtlindring, ev trombosprofylax. EKG om pat över 45 år.
Waran? NOAK? Se PM ’Ersättning av NOAK och Warfarin med LMH’ i Dokumenta. Vid urakut operation se ’Reversering av Warfarin och användning av protrombinkomplexkoncentrat på Akutkliniken US i Linköping’ i Dokumenta.
Om patienten inväntar op från hemmet, se till att aktuella telefonnummer till patient finns i Cosmic. Viktigt med högläge även hemma. Diktat läggs till ’Rond Röntgen’ där beslut tas morgonen efter besöket.
Inläggning
Smärtlindring, trombosprofylax och laxantia finns som färdiga läkemedelspaket, fås fram genom att söka på höftfraktur under akutkliniken US och paket. Ortopedjour/ HPK-konsult ansvarar för op-anmälan, narkosanmälan och att tuschmarkera pat om operation planeras. Fasta och preop iv underhållsvätska. Ställningstagande till om övriga preop rutiner ska göras från akuten eller avdelningen.
Trombosprofylax
Immobilisering och dålig muskelfunktion ger sammantaget ökad risk för trombos varför Innohep-behandling i 4 veckor bör övervägas för patienter med nedre extremitetsfrakturer och riskfaktorer.
Frakturkontroll till ortopedmottagning
2 veckor om konservativ behandling.
US: papperslapp ’Frakturkontroll’ fylls i och ges till patienten. Veckokontroll antingen tisdag eller torsdag på ’drop-in’.
Diktera röntgenremiss till återbesöket till ortopedmottagningen.
Ytterligare info finns under PM ’Återbesöksrutiner; från akuten US till Ortopedkliniken US’ i Dokumenta.
LiM: Remiss dikteras eller skrivs till Capio Ortopedi för uppföljning.
Remiss Ortopeden
US: De som behöver följas upp på ortopedmottagningen men som inte är rena frakturkontroller behöver remiss. Ex. remiss för misstanke om mjukdelsskador eller remiss för misstanke om kuffruptur.
LiM: remiss till Capio Ortopedi till alla med behov av uppföljning.
Diktat
US: Vid behov av second opinion sparas diktatet i diktatmapp ’Rond röntgen’. Då skriver sekreteraren ut diktatet för visning på akutens ortopedrond nästföljande morgon. Gäller alla dagar i veckan.
För övriga patienter som går hem med ortopeduppföljning sparas diktatet i diktatmapp för utskrift inom 3-7 dagar beroende på när återbesöket planeras. Glöm inte att diktera röntgenremiss och att endast aktuell skada behöver röntgas.
För patienter som går hem utan ortopeduppföljning, remiss eller behov av second opinion sparas diktatet i diktatmapp ’Oprioriterad utskrift’.
LiM: Patientens personnummer inskrivs i ortopedpärmen för genomgång på röntgenrond. Vid uppföljningsbehov skrivs eller dikteras remiss till Capio Ortopedi.
Smärtlindring vid hemgång
PM Dokumenta om smärtlindring på akuten
Kryckor
Finns att köpa på akuten.
Sjukskrivning Ortopediska skador
Länk till Försäkringsmedicinskt beslutsstöd
Vid gipsbehandling utfärdas sjukskrivning för förväntad gipstid+ytterliggare en vecka. Vid osäkerhet sjukskrivning åtminstone fram till återbesöket.
Tillbaka till träning
I samråd med sjukgymnast eller på eget ansvar när det inte längre är smärtsamt.
Belastning
Ska ej belasta vid multipla, intraartikulära och/ eller dislocerade frakturer. Om frakturer enligt ovan och konservativ behandling ska pat ej belasta fram till återbesöket.
Vid övriga enklare frakturer tas ställning till belastning i samråd med akutläkarbakjour eller ortopedkonsult.
Sjukgymnastik
US: Remiss till Rörelse & Hälsa om angeläget med uppföljning.
Om oklart om behov: info pat om att själv ta kontakt med Rörelse & Hälsa via 1177.se alternativt skicka med patienten lapp med kontaktuppgifter (finns på exp).
Även handarbetsterapeuter arbetar på Rörelse & Hälsa. Det går att remittera till dem för avgipsning av handskador efterföljt av rörelseträning. Sjukgymnaster avgipsar däremot inte, så avgipsning behöver ske på annat sätt (tex i hemmet) innan de påbörjar sjukgymnastiken.
