Smärtbehandling av frakturer hos barn


Under vår andra utbildningsvecka under hösten diskuterade vi en artikel om smärtlindring hos barn med frakturer. En grupp som vi regelbundet tar hand om. Vi har ibland svårare att hantera smärta hos barn. Det kan finnas många olika anledningar till det. En del barn har svårare att förmedla hur ont de har. Vi vill ibland vara extra försiktiga med att ge läkemedel. Alla studier som belyser detta är av värde för oss. Här nedan redovisar vi kort om studien men vi rekommenderar starkt att du själv läser studien och bildar dig en egen uppfattning.

Vad är det här för typ av studie?

Det här är en randomiserad kontrollerad studie där man jämförde två olika behandlingar. Detta är en bra val av studiedesign när man vill studera den här typen av frågeställningar.

Vad gjorde man?

Barn med olika typer av frakturer randomiserades till att antingen få morfin eller NSAID som smärtbehandling de första 24 timmarna efter att de åkt hem från akutmottagningen. Man utvärderade smärtan genom Faces Pain Scale – Revised (FPS-R).

Vad hittade man?

I studien såg man ingen skillnad i förändringen av smärta mellan morfin och ibuprofen-gruppen vid någon av de fyra förspecificerade tiderna när man utvärderade smärtan. Däremot var det fler patienter i morfin-gruppen som hade biverkningar (främst illamående).


Kvalitetschecklista

Liksom vid förra artikelgenomgången om vitalparametrar hos barn använder vi oss här av en av BEEMs checklistor för metodgranskning av studier. Detta är samma checklistor som går att hitta hos SGEM och är i mitt tycke ett bra, validerat verktyg för att systematiskt bedöma studier. Vi går igenom de olika frågorna för en RCT här nedan med lite kommentarer för att förhoppningsvis förklara lite bättre vad vi tittar efter.

Studien gjordes på patienter på akutmottagningen? – Ja

Kommentar: Detta är väldigt viktigt att fråga sig. Om man skall kunna använda resultaten från en studie i sin egen verksamhet behöver det vara sannolikt att studiepatienterna är ungefär likvärdiga de patienter som vi ser. Med det inte sagt att det inte kan finnas grupper i andra sammanhang som matchar de som kommer till akuten men sannolikheten är betydligt mindre. Här bör man också väga in andra demografiska aspekter så som land studien utfördes i, vilket typ av sjukhus etc. Ju mer likvärdiga dessa är med din egen verksamhet, desto större sannolikhet är det att du får samma resultat som i studien.

Patienterna randomiserades på ett adekvat sätt? – Ja

KommentarDet här var en randomisera kontrollerad studie där vi använder oss av slumpen för att kunna påvisa kausalsamband. Om det endast är slumpen som avgör vilken patient som kommer i vilken grupp är det sannolikt att en eventuell skillnad vi ser inte är beroende av ett systematiskt fel. Förutsättningen är ju då att slumpen – randomiseringen utförs på ett korrekt sätt. I nya studier är det absolut vanligast med dator-genererad slumpning, antingen vid varje tillfälle man rekryterar en patient eller med förgenererade sekvenser. Här kan det vara svårt att bedöma vad som är korrekt och inte men vanligtvis vill man se att den är datorgenererad och att det inte varit något annat som påverkat vilken patient som kommit i vilken grupp.

Randomiseringen var maskerad? – Ja

Kommentar : Liknande resonemang som förra frågan men här vill man att författarna skall ha beskrivit en process där den som rekryterat patienter inte kunnat förutse vilken grupp nästa patient skall hamna i. Om vi bara skulle säga att varannan patient med buksmärta kommer i interventionsgruppen och varannan till kontrollgruppen. Kommer en patient där rekryteraren vet att den kommer hamna i interventionsgruppen men som han/hon tycker bör vara i kontrollgruppen skulle personen kunna “hoppa över” den patienten. Således skulle ett icke-slumpartat moment komma in som kan påverka utfallet.

Patients analyserades utifrån gruppen den randomiserades till? – Nja, man gjorde en “modifierad intention to treat”

Kommentar: Det kan hända att patienter som kommit interventionsgruppen av någon anledning inte tagit själva interventionen. Då kan man vara frestad att exkludera dessa från analysen med motiveringen att de kommer att missvisa resultaten. Risken är då att man missar att ta hänsyn till eventuella biverkningar från interventionen (som får folk att sluta) och får ett missvisande positivt resultat (man analyserar bara de som har effekt av interventionen). Därför vill vi att författarna skall redovisa att man gjort en “intention to treat analys”. Man analyserar utefter intentionen att behandla. Motsatsen, när man bara analyserar de som följt behandlingsprotokollet kallas för “per protocol analysis”. Här gjorde man en “modifierad” version där man säger att alla som tog minst en dos av tabletterna analyserades. De som inte tog någon behandling alls analyserades inte och det var ungefär lika många i varje grupp så det bör inte ha vara något större problem här.

Studiepatienterna rekryterades konsekutivt? – Nej, det här var ett “bekvämlighetsurval”, rekryterade ca 20 timmar/vecka.

Kommentar: Den här delen är ofta akilleshälen inom akutsjukvårdforskning. I och med att vi arbetar 24 timmar om dygnet blir det väldigt dyrt och tidskrävande att rekrytera patienter dynget runt. Ofta gör man då det som kallas för “convenience sample”, där man inkluderar patienter under vissa perioder av dygnet. Detta är helt okej att göra men då behöver man fråga sig om detta kan införa något systematiskt problem i studien. Är det så att man missar en kategori av patienter de timmarna man inte rekryterar till studien. I denna studien rekryterade man mellan 12:00 och 23:00 vilket vi tyckte var det bästa möjliga urvalet för barn med frakturer för det är ofta mellan dessa tider som de kommer. Däremot är det fullt möjligt att missa en liten del av patienter som kommer på natten eller morgonen. Detta kan begränsa generaliserbarheten av resultaten.

Båda grupperna hade likvärdiga prognostiska faktorer? – Ja

Kommentar: Detta är en liten check för att se att den randomiseringen har gjort sitt jobb och att det inte funnits några systematiska problem i tilldelning av grupper. Vi vill att grupperna skall vara så lika som möjligt när det gäller typ av frakturer, ålder etc för att kunna säga att ev. skillnad som uppkom i behandling sannolikt var p.g.a interventionen och inget annat.

Alla deltagare (patienter, vårdpersonal, utfallsbedömare) var ovetandes om studiegrupp? – Ja

Kommentar: Det är större risk att man tolkar tveksamma resultat positivt om man som patient, läkare eller utfallsbedömare vet om man har fått behandling. Därför är det viktigt att alla är ovetandes om patientens grupptillhörighet. I den här studien har man gått väldigt långt och använt en “dubbel dummy” d.v.s man har fått två piller där den ena varit aktiv i en grupp och den andra varit aktiv i den andra gruppen. Detta för att försöka maskera smak och form. Man kan enkelt testa om maskeringen fungerar men detta görs sällan. Man frågar då patienterna om de tror att de har fått interventionen eller inte. Ser man då att det är mer än ca 50% i någon av grupperna som har rätt så kan man börja fundera på om maskeringen verkligen fungerat.

Alla grupper behandlades lika förutom interventionen? – Ja

Kommentar: Åter igen vill vi att det bara är interventionen som påverkar utfallet. Därför vill vi att alla grupper i studien skall behandlas lika. I den här typen av studier skulle det innebära det att lika många fick gips, ortos, uppföljning. Saker som också kan påverka smärtupplevelsen. För den här frågan kan man vara lite utlämnad till vad författarna redovisar men det bör de också göra.

Uppföljningen var komplett (mer än 80% i båda grupperna)? – Nja

Kommentar: Mer än 25% i varje grupp exkluderades från analysen för att de inte tagit några tabletter, det är detta som författarna kallar för en “modifierad intention to treat”. De redovisar att patienterna inte gjorde detta för att de inte hade någon direkt smärta. Det blir dock lite svårare att tolka resultaten för de redovisar inte hur de patienterna som inte tog några mediciner ser ut demografiskt. Anledningen till att vi vill ha en bra uppföljning med mer än 80% av grupperna är just för att inte missa att någon subgrupp hade väldigt dålig effekt av behandlingen, mycket biverkningar eller dylikt. Man skulle kunna tänka sig att det var de yngsta barnen som inte fick smärtlindring för att föräldrarna inte vågade ge dem. Det skulle innebära ett systematisk fel som gjorde att vi inte kunde applicera resultaten på de minsta barnen.

Alla patientcentrerade utfallsmått mättes? – Ja

Kommentar: Vi vill att författarna tittat på utfallsmått som är viktiga för patienterna, inte för oss inom vården (så kallade surrogat-mått). Patienten bryr sig inte så mycket om en medicin sänker ett labb-värde men desto mer om det förlänger överlevnaden på ett positivt sätt. I den här studien tittade man på smärta, som är ett subjektivt och en ganska svår effekt att mäta men något som våra patienter bryr sig om!

Behandlingseffekten var stor och precis nog att vara klinisk relevant? – Nej, det var ingen skillnad mellan behandlingarna.

Kommentar: I fallet med denna studie så fanns det ingen skillnad mellan grupperna. I andra fall kan det vara så att man får statistiskt signifikanta resultat (vanligtvis ett resultat med ett p-värde < 0.05). Det man skall komma ihåg då är att man behöver fråga sig om resultatet är kliniskt signifikant. D.v.s är det bra nog för att vara värt att lägga tid, resurser och pengar för att implementera, både för sjukvården och för patienten. Detta är en aspekt som med jämna mellanrum glöms bort.

Sammanfattning

Man kunde inte se någon skillnad på smärta hos barn med okomplicerade frakturer som fick Morfin (0.5 mg/kg oralt) eller Ibuprofen (10 mg/kg oralt) under de första 24 timmarna. Däremot kunde man påvisa fler biverkningar hos gruppen som fick morfin, främst i form av illamående. Studien är välgjorde i form av metodik och maskering men det finns flera frågetecken kring populationen som man studerade. Dels vilka grupper som exkluderas utifrån rekryteringstider men också hur grupperna som inte tog några studieläkemedel såg ut.

5 Comments

Saxat från internetmedicin: Morfin har en oral biotillgänglighet på ca 30 %, som kan variera mellan 15-60 %, vilket innebär att man inte kan förutsätta att samma dos av morfin ger smärtlindring hos alla individer. Alltså torde just p.o. morfin vara väldigt dåligt i jämförelse.

Hej Ida,

Jätteviktig poäng som man behöver ha med sig för att tolka artikeln. Du får gärna utveckla mer hur du tänker kring resultaten av den här artikeln för det finns flera olika aspekter här.

Dels kan man fundera över val av morfin som preparat och inte ett Oxycodone-preparat. Jag ser inte att det nödvändigtvis är sämre att jämföra morfin. Även om biotillgängligheten är större för oxycodone så vet vi att båda ger bra effekt men man behöver dosera morfin 1.5-1.8 gånger högre [1]. Det man skall fråga sig när man tittar på den här typen av artiklar är dock om det är en adekvat dos av läkemedel som man har jämfört (annars kan det bli en halmgubbejämförelse). Här har man använt 0.5 mg/kg morfin med max på 10 mg vilket är motsvarande ungefär dubbla dosen av de rekommendationer som finns för oxycodone för barn [1]. Även om det officiellt inte finns några rekommendationer för oxynorm på barn (enligt FASS t.ex.). Vilket i sig kan vara en anledning till varför det inte användes i studien. Sammantaget ser jag inte att man har underbehandlat morfingruppen i den grad att det skulle förklara resultaten utan dosen ligger nog i linje med vad de flesta skulle använda om de skulle förskriva morfin.

När det gäller läkemedel generellt och morfinpreparat i synnerhet så behöver man vara medveten om att vissa patienter kommer att ha bra effekt av ett läkemedel och andra inte. För morfin är dels biotillgängligheten ett potentiellt problem men också det faktum att vissa är “långsamma metaboliserare” och därav inte kommer kunna tillgodogöra sig lika mycket[2]. Jag ser dock inte att orala morfinpreparat är påväg bort från marknaden (snarare tvärt om) men då är det också bra att vi försöker tar reda på hur bra de är.

Nu vet jag inte vad internetmedicin baserar sina siffror på. Att det finns en stor variabilitet för morfin tvivlar jag inte på men dess praktiska implikationer är jag lite mer fundersam kring. Den mest övergripande artikeln jag har hittat på ämnet visar att det finns en stor variabilitet hos sjuka patienter för maximal plasmakoncentration[3]. Plasmakoncentrationen tar hänsyn till både upptag och metabolisering. Denna variabilitet är betydligt mindre hos friska volontärer (figur 2). Nu är studier på barn exkluderade från den här översikten vilket gör resultaten lite mer svårtolkade i förhållande till studien vi tittar på. Givet att detta var okomplicerade frakturer tror jag att patienterna i aktuella studien är närmare “friska volontärer” än patienter då många av de inkluderade studierna gjordes på cancerpatienter.

I artikeln ville man testa preparat som man kunde behandla med efter att man varit på akuten. Således är det främst orala preparat som är aktuella. Jag tror att många av oss har morfin med som alternativ när vi värderar vilken medicin vi skall skicka med våra patienter. De rekommenderade också patienterna att ta regelbunden alvedon för smärtan vilket är den tredje gruppen av preparat för smärtlindring som vi vanligtvis använder. Jag ser således stor nytta av att faktiskt jämföra de två kombinationerna med paracetamol + ibuprofen/morfin som faktiskt används. Sedan skall man inte blanda ihop resultaten av den här studien och säga att morfin är värdelöst för det vet vi att det inte är. Det är inget tvivel om att det ger bra smärtlindring i rätt form och mängd. Men som oral form till barn ger det inte så mycket extra jämfört med ibuprofen utifrån den här studien.

1. Lugo R. The Pharmacokinetics of Oxycodone. J Pain Palliat Care Pharmacother 2009;18:17–30.
2. Smith HS. Opioid Metabolism. Mayo Clinic Proceedings. 2009;84(7):613-624.
3. Collins S. Peak Plasma Concentrations After Oral Morphine Journal of Pain and Symptom Management , Volume 16 , Issue 6 , 388 – 402

Hej!
Första passage-effekten vid po intag av just morfin är så pass varierande att genom att ge alla 0,5 mg per kilo kroppsvikt kommer säkerligen några att ha otillräcklig smärtlindring medan andra kommer ha för hög dos och också oaccepabla biverkningar vilket självklart påverkar resultatet. Jag menar alltså inte ekvipotensen jfrt oxykodon. Produktresumé för Morfin Meda (sorry, den enda referens jag orkar leta fram) säger angående dosering: “På grund av stora skillnader mellan olika patienter i fråga om farmakokinetik, smärtintensitet, smärtgenes, eventuell tolerans och ålder skall doseringen av Morfin Meda oral lösning och Morfin Meda tabletter individualiseras.” Min reflektion över det hela är att morfin av denna anledning är ett sämre preparat på en akutmottagning för vi vet inte hur patienten reagerar och det är svårt att individualisera. Lättare att ha på en inneliggande patient där vi kan ställa in dos efter smärta. Bättre på akuten att använda substanser som har en mer förutsägbar kinetik. Av denna anledning tycker jag att om denna studie ville titta på smärtlindring till barn på en akutmottagning och jämföra NSAID med opioid så var det ogenomtänkt att välja morfin med fast dosering utifrån kroppsvikt.
Allt gott!
Ida

Ibuprofen finns med i de lokala smärtriktlinjerna (“Barnsmärtpärmen”).
Fin genomgång av artikel, keep up the good work!

Hej Frida,

Tack för uppmuntran. Ja det är bra att vi har med det i riktlinjerna och min känsla är att vi kan använda det mer även på de lite mindre barnen.

Lämna ett svar

Denna webbplats använder Akismet för att minska skräppost. Lär dig hur din kommentardata bearbetas.