Vitalparametrar hos barn

När vi bedömer patienter på akuten är vitalparametrar en essentiell del. Det används vid triage för att riskstratifiera och prioritera våra patienter och är ett viktigt verktyg för att utvärdera effekt av det vi gör. Hos barn förändras vitalparametrarna i takt med att de växer vilket ställer stora krav på hur vi tolkar dessa. Under första utbildningsveckan gick vi igenom en artikel för vitalparametrar hos barn.

Den här gången gick vi igenom artikeln enligt organisationen Best Evidence in Emergency Medicines (BEEM) kvalitetschecklista. De har olika checklistor beroende på vilken typ av artikel man läser och dessa är testade och validerade för att på ett standardiserat sätt bedöma vetenskapliga artiklar.

Vad är det här för typ av artikel?

Det här är en systematisk översiktsartikel, en sammanställning av tidigare publicerade artiklar. Här har författarna inte testat något själv utan har tittat på vad andra författare har gjort. Deras metod, det de har gjort, är letandet efter artiklarna och hur de har sammanställt det. Det är detta som vi skall bedöma och titta på i artikeln.

Vad tittade de på?

Man ville titta på vitalparametrar, främst andningsfrekvens och puls hos friska barn (< 18 år). När man hade hittat datan jämförde man normalvärdena som man fick fram mot normalvärden hos några av de olika bedömningsinstrument som vi använder.

Kvalitetschecklista

Klinisk relevant fråga med en etablerad standard? – Ja

Kommentar: En väldigt bred frågeställning kommer göra det svårt att avgränsa sitt sökområde. Det är också ibland lättare att svara på en mindre klinisk relevant fråga (påverkar läkemedel X patientens HbA1c värde istället för mortalitet/komplikationer). Frågan författaren vill svara på här är tydlig, däremot kan man fundera över etablerad standard, man begränsar inte hur man har mätt dessa vitalparametrar vilket vi vet kan skilja sig åt.

Sökningen efter artiklar var detaljerad och uttömmande? – Nej

Kommentar: Målet är att hitta alla relevanta artiklar för att få en helhetsbild. Författarna sökte i MEDLINE, EMBASE och CINHAL, tre stora och relevanta databaser som sannolikt fångar den stora majoriteten av artiklar. Man hade heller inga språkrestriktioner vilket ökar upptaget av artiklar. Däremot försökte man inte hitta icke-publicerade artiklar, abstracts som presenteras på konferenser som sedan inte publiceras i tidskrifter. Detta är huvudsakligen ett problem när man undersöker ett läkemedels effektivitet. Då är det större risk att negativa studier inte publiceras utan bara de positiva och därför kan man få ett skevt resultat om man inte tittar efter artiklar som inte publicerats. För just den här artikeln är det mindre sannolikt att det skulle finnas någon systematik i några typer av artiklar som inte skulle publiceras, alltså är detta ett mindre problem.

Den metodologiska kvaliteten på primärlitteraturen av bedömd för vanliga systematiska fel?  Nej, författarna redovisar ingen systematisk bedömning

Kommentar: Vid en systematisk översiktsstudie är resultaten av studien helt beroende av artiklarna som man bedömer. Därför är det viktigt att veta hur bra artiklarna som man bedömer (primärlitteraturen) är. Detta bör göras på ett systematisk sätt (som vi gör när vi bedömer denna artikel) men det redovisar inte författarna, därför vet vi inte riktigt om det finns systematiska problem i originalartiklarna som påverkar resultatet av denna artikel.

Bedömningen av studierna är reproducerbar? – Oklart

Kommentar: På samma sätt som man behöver beskriva metoden i en laboratoriestudie väl för att någon annan skall kunna testa och reproducera resultaten, behöver man i en systematisk översiktsstudie beskriva hur man gör urvalet och bedömningen av artiklarna på ett sådant sätt att någon annan skall kunna göra samma sökning, bedömning av artiklar och förhoppningsvis komma fram till samma artiklar. Det är lite tveksamt om man kan göra detta utifrån författarnas metod.

Det var låg heterogenisitet i studierna man bedömde? – Oklart

Kommentar: För att man skall kunna dra en gemensam slutsats av flera olika andra studier gäller det att dessa studier är någorlunda lika. Mäter på samma sätt, har ungefär samma population man tittar på och kommer fram till liknande resultat; är ganska homogena. Är de inte det är risken stor att vi jämför äpplen och päron vilket gör risken för felaktiga slutsatser stor. Homogenisitet eller Heterogenisitet kan man mäta statistiskt med så kallad I² statistik. 

Resultat

Resultaten av den här studien är diagram med vitalparametrar och hur de förändras över tid för friska barn. Dessa redovisas i tydliga diagram som återges nedan

Kurvorna är inte så mycket att kommentera över men relationen till APLS och PALS är intressant. Vid många av övergångarna mellan årsintervallen hamnar vad som klassas som normalt både väl över och under resultaten från den här sammanställningen. För andningsfrekvens ligger t.ex. PALS över 99:e centilen för normalt mellan år 3 fram till år 13. Hos 4-åringar är medianen (grön linje) för andningsfrekvens inte ens inom normalintervallet för APLS.

Kommentarer

Som man ser i resultaten ovan så finns det emellanåt stor diskrepans mellan normala vitalparametrar i studien och vad som klassas som normalt utifrån PALS och APLS. Störst skillnad är det när man “byter” ålderskategori. Det här betyder inte att vi skall sluta mäta vitalparametrar hos barn och inte att vi skall sluta lita på våra riktlinjer. Däremot skall man nog vara lite skeptisk och kritisk mot de exakta intervallen i riktlinjerna och använda huvudet när vi bedömer våra patienter (som alltid). Det kan också vara användbart att ha med sig de här graferna i bakfickan för att ge en mer nyanserad bedömning av vitalparametrar hos barn.