Critical Care key points för #covid19

Här samlar vi, akutläkare som jobbar för akuten.li och Isabell, narkosläkare-ST i Kalmar, relevant information för dig som ta hand om kritiskt sjuka patienter smittade med #covid19. Kommentera gärna under inlägget med komplettering eller korrektur.

Det här är ett levande dokument och uppdateras fortlöpande.

Senast uppdaterad 2020-04-26

Skyddsutrusting

Typ av skyddsutrustning är mycket beroende på vilka arbeten som ska utföras. Vid aerosolbildning behöver man ha på sig FFP2/3 skyddsmask, i alla andra lägen är ett IIR-munskydd som t.ex. används på operation tillräckligt.

Aerosolbildning definierats som behandling med NIV eller CPAP, intubation, HLR och bronkoskopi. Vanliga inhalationer utan positiv luftvägstryck anses inte som aerosolbildande.^​1​

Oavsett typen av skyddsutrustningen visar följande film det grundläggande förhållningssättet för på- och avklädning samt hur man går in och ur rummet på korrekt sätt:

Folkhälsomyndighetens rekommendationer angående:

---

Testa eller inte testa?

Självskattningstest från Region Stockholm om man behöver söka vård eller inte (gäller ej barn)

Folkhälsomyndighetens rekommendationer angående:

---

Diagnostik

Labbprover

Blodstatus

Hemoglobinvärden som var lägre än referensnivån har observerats i 50% av fallen vid ankomst till sjukhuset i Kina. Även lymfocytvärdena var lägre i 35% av fallen.^​3​

Infektionsprover

CRP var ökat hos 63 av 73 patienter till ett genomsnittsvärde av 51 mg/L. Procalcitonin var bara i 6% av fallen över normalvärden.^​3​

Andra labbprover

Laktatdehydrogenas var i 75% av fallen ökat. ^​3​

Bilddiagnostik

CT

I en grupp med 99 kinesiska patienter hade 14% ground-glass förändringar dock genomgick inte alla i gruppen en CT-undersökning.^​3​ I en grupp av 1014 kinesiska patienter var 60% positivt testade för COVID-19 vid inskrivningen, i samma grupp hade 88% radiologiska fynd på DT thorax. Sensitiviteten för DT thorax uppges med 97% i PCR-verifierade COVID-19 patienter. Av de (40% av 1014 personer) som inte var positivt testade initialt hade 75% ändå radiologiska förändringar på DT thorax. Det tog i snittet fem dagar för de patienterna att också få ett positivt provsvar för COVID-19.^​4​

Röntgen

I en grupp med 99 kinesiska patienter hade alla i bildgivande undersökningar tecken till pneumoni, i 75% av fallen bilateralt.^​5​

Ultraljud

Bedside-undersökning av lungorna (härefter POCUS-lungor) kan hos patienter med misstänkt COVID-19-infektion påvisa typiska förändringar i lungorna.^​5,6​ Evidensläget är på grund av rådande akuta situation bristfällig, men de vanligaste förändringar verkar vara B-lines och subpleurala konsolideringar.^​5​ Dessa förändringar uppträder vanligast bilateralt i de inferio-posteriora delar av lungorna. Sensitiviteten för POCUS-lungor är i nuläget oklar, och vi vet att specificiteten är låg eftersom liknande förändringar även kan uppträda vid andra sjukdomar. ^​7​

Vi har gjort ett eget inlägg om POCUS lungultraljud där vi diskuterar detta ämne mer i detalj.

---

Luftvägshantering

Nationella rekommendationer COVID-19

Patientrummet ska företrädesvis har negativt lufttryck, en sluss är önskvärt. Intubation ska hellre genomföras tidigt och av den med mest erfarenhet. Viktigt att man lägga upp en plan innan vad gäller material och uppgifter.^​8​

Videolarygnoskopi rekommenderas för att öka first-pass-success och erbjuder något längre avstånd mellan patient och narkospersonal. Lagom sövning – framför allt hög dos muskelrelaxans – minskar risken att patienten hostar. Andningsblåsan ska inte användas eftersom smittsam aerosol kan bildas och spridas. Ett filter måste kopplas mellan tub och ventilatorn/blåsan. ^​8,9​ Verifering av korrekt tubläge sker helst med en end-tidal koldioxid-mätare. Beroende på skyddsutrustningen kan auskultation med stetoskop vara omöjligt.^​9​

Ventilatorinställningar

Tidalvolym 6ml/kg (ideal body weight) och platåtryck < 30 cmH2O. Saturation 88-95% och pH > 7.25 eftersträvas. Vid plötsligt försämring – uteslut pneumothorax^​9​, även om det hittills rapporterades bara i enstaka fall.^​3​

Risk för aerosol

”Aerosol (från grekiska: aer, ”luft” och latin: solutio, ”lösning”) är små partiklar som är finfördelade i en gas.”^​11​

Aerosol uppstår vid:^​8,9​

• hosta/nysning
• NIV eller positive pressure ventilation som är otät
• high flow nasal oxygen (HFNO – högflödesgrimma)
• inhalation via vanligt syrgasmask (se nedan)
• HLR innan intubation
• rensugning utan slutet system
• extubation

Om aeorsolsmitta uppstår vid inhalationsbehandlingar är omdebatterat. Enligt WHO och Folkhälsomyndigheten klassas inhalationsbehanding inte som aerosolbildande.^​1,12​

Aerosol kan uppstår vid:^​8,9​

• laryngoskopi
• intubation
• bronchoskopi / gastrokopi
• tracheostomi / cricothyroidotomi (front-of-neck airway = FONA)

---

IVA-vård

Nationella rekommendationer COVID-19

Nationella principer för prioritering inom intensivvård under extraordinära förhållanden (pdf)

ARDS

Restriktiv vätsketillförsel, lung-protektiv ventilation, antibiotika tidigt vid misstanke om bakteriell super-infektion och bukläge rekommenderas. Överväg ECMO vid behov.^​13​

Förekomst av organsvikt på IVA

ARDS och andningssvikt

I en grupp med 99 patienter i Kina förekom ARDS hos 17 patienter. I samma grupp nämndes 8 patienter med acute respiratory injury och en patient med ventilator-associerad pneumoni.^​3​

Akut njursvikt

I en grupp med 99 patienter i Kina förekom akut njursvikt hos 3 patienter.^​5​

Septisk chock

I en grupp med 99 patienter i Kina förekom septisk chock hos 4 patienter.^​5​

Behandling med steroider

Corticosteroider rekommenderas inte. Det finns tecken för ökat viral load och ingen effekt på mortalitet.^​14​

Behandling: Senaste rön

Användning av icke-godkända läkemedel rekommenderas bara inom ramen av studier. En hemsida av Liverpools Universitet ger en överblick över pågående studier och möjliga läkemedelsinteraktioner.

Lopinavir–ritonavir har enligt en kinesisk studie ingen positiv effekt på förloppet.^​15​

In-vitro studier och kliniska studier på 100 patienter i Kina visade att chloroquine phosphat kunde vara ett behandlingsalternativ. Jämfört med kontrollgruppen bromsades försämringen av pneumonin och sjukdomsförloppet kortades ner. Chloroquine används som profylax och behandling vid maleria och på grund av en anti-inflammatorisk effekt även mot rheumatoid artritis och lupus erythematosus.^​16​ Ytterligare studier pågår, således får detta bara betraktas som forskningsresultat, ej som säkert behandlingsmetod.

---

Uppdaterad HLR-algoritm

Även HLR-rådet vill vara med på COVID19-bollen och har uppdaterat sina riktlinjer för hur man skall förhålla sig vid HLR situation där det finns misstanke om COVID19-infektion. Uppdateringen syftar till att minska risken för exponering för de som gör HLR.^​17​ Vi rekommenderar att ni läser hela dokumentet – nedan finns det mest relevanta innehållet urklippt.

• Diagnostisera hjärtstopp genom att titta efter livstecken och tecken på onormal andning. Känn eller lyssna inte efter andningsrörelser/ljud genom att placera ditt ansikte nära den drabbades ansikte. Vid tveksamhet om hjärtstopp föreligger larma och starta bröstkompressioner och anslut defibrillator i väntan på att hjälp anländer. 

• I väntan på larmteam: Utför endast bröstkompressioner och anslut defibrillator så snabbt som möjligt. Ge inte mun-till-mun och ventilation med pocketmask. Om patienten har syrgas bör denna behandling fortgå. När larmteamet anländer ska skyddsutrustning tas på innan fortsatt behandling av patienten. 

• Hantering av luftväg (applicerande av larynxmask eller intubation) ska göras av erfaren personal som har formell kompetens att utföra detta. Användande av mask och blåsa skall också göras av erfaren personal eller i undantagsfall av två mindre vana personer där en håller i masken med två händer och den andra trycker på andningsblåsan. All luftvägshantering på smittade patienter måste ske med erforderlig skyddsutrustning för att förhindra att personal utsätts för risk att smittas.  

• Använd bakterie/virusfilter (ex HME-filter) mellan mask/larynxmask/tub och revivator om sådant finns tillgängligt. Detta för att minska aerosolspridning.

---

Bakgrund till Covid19

Symtom

De vanligaste symtom är feber, hosta och andnöd.^​18​ Dessa tre tillsammans observerades i en grupp med 99 patienter i 15% av fallen. I samma grupp fanns dock också 10 patienter som hade enbart ett symtom.^​3​

Feber

Majoriteten (80%) av patienterna har feber.^​3​ I en grupp med 52 IVA-patienter i Kina fanns dock 6 patienter som fick feber först 2-8 dagar efter andra Covid-19-symtom.^​18​

Hosta

De flesta har hosta.^​3​

Andnöd

I en grupp med 99 patienter i Kina i januari 2020 observerades andnöd (shortness of breath) i 31% av fallen.^​3​

Andra symtom

Muskelvärk (11%), förvirring (9%), huvdvärk (8%), halsont (5%), snuva (4%), bröstsmärta (2%), diarré (2%), illamående och kräkningar (1%) är beskrivna.^​3​

Förlopp

Vem drabbas?

Riskfaktorer verkar i första hand vara hjärt-kärlsjukdom, diabetes och hypertoni.^​19​ I nuläget finns inga tecken för ökat risk på grund av astma.^​20​

Erfarenheter från Tyskland (fram till lunchtiden 2020-03-19): Av 33 avlidna i åldern 67-94 år var 21 män. I hela gruppen hade minst 20 personer kroniska sjukdomar. I tre av dödsfallen upptäcktes infektionen först post-mortem.^​21​

Erfarenheter från Kina: En studie tittade på 1099 av totalt 7736 patienter som hade lagts in på sjukhuset fram till 2020-01-29 och konstaterade att medianåldern var 47 år, 42% var kvinnor och 24% hade kroniska sjukdomar.^​22​ En annan studie konstaterade ett medianålder som var 55,5 år, 32% kvinnor och 51% med kroniska sjukdomar.^​3​

Vem behöver IVA-vård och i vilken omfattning?

I de första studierna från Kina beskrivs patienter som kom till sjukhuset i januari 2020. I en grupp med 99 patienter hade 75% bilateral pneumoni, 17 patienter utvecklade ARDS och 11 försämrades snabbt med multi-organsvikt och letal slut.^​3​ Det gick i genomsnitt en till två veckor mellan symtomdebut och död.^​13,18​

I Sverige pekar första siffrorna på att fler män an kvinnor behöver IVA-vård på grund av Covid-19. Fredag den 20:e uppger medier att 45 män och 10 kvinnor vårdas på en intensivvårdsavdelning i Sverige på grund av Covid-19.^​23​ Median- och medelåldern i Sverige i slutet av vecka 12 var 62 år vilket är något lägre än i Italien. Enligt uppgifter från SVT som togs ur SIR-registret var 9 patienter av totalt 55 mellan 20 år och 49 år på IVA.^​24​ Det är dock för tidigt för att dra slutsatser eller göra prognoser av detta eftersom det är fortfarande tidigt i förloppet och antal fallen räcker inte till för statistiska beräkningar.

Akutella siffror finns vid SIR; Svenska intensivvårdsregistret: https://www.icuregswe.org/data–resultat/covid-19-i-svensk-intensivvard/

I Italien behövde mellan 1-11/3 9-11% av alla infekterade patienter IVA-vård.^​25​

I Nederländerna var hälften av patienterna på IVA i slutet av vecka 11 yngre än 50 år. Orsaken är oklart, möjligen kan detta förklaras av en yngre befolkning eller den låga andelen av patienter som behöver intensivvård jämfört med alla positiv testade.^​26​

Vad gäller infektionen med Covid-19 i perioden 12/2 till 16/3 så var i USA var 31% av alla positiva fall, 45% av alla patienter som behövde läggas in på sjukhuset, 53% av alla som behövde intensivvård och 80% av alla avlidna 65 år eller äldre. Den högsta mortaliteten fanns i gruppen 85 år och äldre.^​27​

Coronavirus disease 2019 (COVID-19) hospitalizations,* intensive care unit (ICU) admissions,^† and deaths,^§ by age group — United States, February 12– March 16, 2020^​27​

* Hospitalization status missing or unknown for 1,514 cases.

^† ICU status missing or unknown for 2,253 cases.

^§ Illness outcome or death missing or unknown for 2,001 cases.

Smittas sjukvårdspersonal?

I en rapport från Kina med 44 672 med prov från svalget bekräftade Covid-19-fall fanns 1716 fall av sjukvårdspersonal. Bland de bekräftade fallen av infekterad sjukvårdspersonal klassades 14.8% som allvarlig eller kritisk sjuk, 5 avled.^​28​

Mortalitet

Mortalitet för patienter med Covid-19 som var inlagd på sjukhuset uppges mellan 5-15%^​3​ och för patienter med IVA-behov mellan 22-62%.^​13​

Bland 44.673 patienter med Covid-19 i Kina fram till 2020-02-11 hade 2.3% avlidit. De mesta dödsfall med 14.8% konstaterades i gruppen > 80 år. Bland patienter som utvecklade andningssvikt, septisk chock och/eller multiorgansvikt avled 49%. Patienter som nekade kroniska sjukdomar i anamnesen dog 0.9%. Däremot var mortaliteten för patienter med hjärt-kärl-sjukdomar 10.5%, 7.3% i fall de hade diabetes, 6.3% vid kroniska lungsjukdomar, 6.0% vid hypertension och 5.6% vid cancer.^​19​

Fram till 11:e mars var medelåldern för avlidna i Italien 81 år, varav 2/3 hade diabetes, hjärt-kärl-sjukdomar, cancer eller var tidigare rökare. En tredjedel var mellan 70-79 år gammal och mer än hälften var äldre än 80 år. Sjukdomstiden för de som dog var 1-2 veckor.^​25​

Preventiva åtgärder

Det finns inget vetenskapligt stöd för att NSAID, ACE-hämmare, angiotensionreceptorblockare (ARB) eller glitazoner orsaker ett sämre förlopp.^​29​ Den europeiska kardiologi föreningen publicerade ett meddelande 2020-03-13 att det inte finns något stöd för att förändra pågående hypertonibehandling med ACE-hämmare eller ARB.^​30​ Astma ska behandlas som vanligt och har hittills inte uppmärksammats som särskilt riskfaktor.^​20​

Utveckling i världen – grafik

WHO: https://experience.arcgis.com/experience/685d0ace521648f8a5beeeee1b9125cd

John Hopkins University: https://www.arcgis.com/apps/opsdashboard/index.html#/bda7594740fd40299423467b48e9ecf6

London School of Hygiene and Tropical Medicine: https://vac-lshtm.shinyapps.io/ncov_tracker/

---

Svenska länksamlingar

---

Referenser

1. 1.

   WHO. Advice on the use of masks in the community, during home care, and in health care settings in the context of COVID-19. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/IPC_Masks/2020.2. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331498/WHO-2019-nCoV-IPCPPE_use-2020.2-eng.pdf. Published March 19, 2020. Accessed March 19, 2020.
2. 2.

   Thomas-Rüddel D, Winning J, Dickmann P, et al. „Coronavirus disease 2019“ (COVID-19): update für Anästhesisten und Intensivmediziner März 2020. Anaesthesist. March 2020:225-235. doi:10.1007/s00101-020-00758-x
3. 3.

   Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. The Lancet. February 2020:507-513. doi:10.1016/s0140-6736(20)30211-7
4. 4.

   Ai T, Yang Z, Hou H, et al. Correlation of Chest CT and RT-PCR Testing in Coronavirus Disease                    2019 (COVID-19) in China: A Report of 1014 Cases. Radiology. February 2020:200642. doi:10.1148/radiol.2020200642
5. 5.

   Huang Y, Wang S, Liu Y, et al. A Preliminary Study on the Ultrasonic Manifestations of Peripulmonary Lesions of Non-Critical Novel Coronavirus Pneumonia (COVID-19). SSRN Journal. 2020. doi:10.2139/ssrn.3544750
6. 6.

   Peng Q-Y, Wang X-T, Zhang L-N. Findings of lung ultrasonography of novel corona virus pneumonia during the 2019–2020 epidemic. Intensive Care Med. March 2020. doi:10.1007/s00134-020-05996-6
7. 7.

   EMCrit. Lung ultrasonography. EMCrit – Internet Book of Critical Care (IBCC). https://emcrit.org/ibcc/covid19/#lung_ultrasonography. Published March 16, 2020.
8. 8.

   Brewster D, Chrimes N, Gatward J, Fraser K, Do T. Consensus statement: Safe Airway Society principles of airway management and tracheal intubation specific to the COVID-19 adult patient group. MJA. March 2020. https://www.mja.com.au/journal/2020/212/10/consensus-statement-safe-airway-society-principles-airway-management-and.
9. 9.

   Wax RS, Christian MD. Practical recommendations for critical care and anesthesiology teams caring for novel coronavirus (2019-nCoV) patients. Can J Anesth/J Can Anesth. February 2020. doi:10.1007/s12630-020-01591-x
10. 10.

    Cook T, El-Boghdadly K, Higgs A. COVID-19 Airway Management Principles. ICM. March 2020. https://icmanaesthesiacovid-19.org/airway-management.
11. 11.

    Wikimedia P. Aerosol. Aerosol. https://sv.wikipedia.org/wiki/Aerosol. Published January 9, 2020. Accessed March 22, 2020.
12. 12.

    Folkhälsomyndigheten. Rekommendationer för handläggning av bekräftade fall av covid-19. folkhalsomyndigheten.se. https://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationsarkiv/r/rekommendationer-for-handlaggning-av-bekraftade-fall-av-covid-19/. Published March 20, 2020.
13. 13.

    Murthy S, Gomersall CD, Fowler RA. Care for Critically Ill Patients With COVID-19. JAMA. March 2020. doi:10.1001/jama.2020.3633
14. 14.

    Bouadma L, Lescure F-X, Lucet J-C, Yazdanpanah Y, Timsit J-F. Severe SARS-CoV-2 infections: practical considerations and management strategy for intensivists. Intensive Care Med. February 2020. doi:10.1007/s00134-020-05967-x
15. 15.

    Cao B, Wang Y, Wen D, et al. A Trial of Lopinavir–Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid-19. N Engl J Med. March 2020. doi:10.1056/nejmoa2001282
16. 16.

    Gao J, Tian Z, Yang X. Breakthrough: Chloroquine phosphate has shown apparent efficacy in treatment of COVID-19 associated pneumonia in clinical studies. Biosci Trends. 2020;14(1):72-73. doi:10.5582/bst.2020.01047
17. 17.

    Svenska Rådet för Hjärt-lungräddning – HLR-rådet, Swedish Resuscitation Council. Rekommendationer från Svenska rådet för hjärt-lungräddning med anledning av covid-19 (Coronavirus). hlr.nu. https://www.hlr.nu/rekommendationer-fran-svenska-radet-for-hjart-lungraddning-med-anledning-av-covid-19-coronavirus/. Published March 16, 2020.
18. 18.

    Yang X, Yu Y, Xu J, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. The Lancet Respiratory Medicine. February 2020. doi:10.1016/s2213-2600(20)30079-5
19. 19.

    Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team. [The epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel coronavirus diseases (COVID-19) in China]. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. 2020;41(2):145-151. doi:10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2020.02.003
20. 20.

    Strand V, Janson C. Nej, astma är ingen riskfaktor för det nya coronaviruset. Läkartidningen. March 2020:1. https://lakartidningen.se/opinion/debatt/2020/03/nej-astma-ar-ingen-riskfaktor-for-det-nya-coronaviruset/. Accessed March 21, 2020.
21. 21.

    Fischer L. Was wir über die deutschen Todesfälle wissen. ZEIT online. https://www.zeit.de/wissen/gesundheit/2020-03/coronavirus-deutschland-todesfaelle-risikogruppen-biopsie. Published March 19, 2020. Accessed March 22, 2020.
22. 22.

    Guan W, Ni Z, Hu Y, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med. February 2020. doi:10.1056/nejmoa2002032
23. 23.

    Atiyeh J. Sjukhus rustar för kraftig ökning av coronapatienter. SVT nyheter. https://www.svt.se/nyheter/inrikes/sjukhus-rustar-for-kraftig-okning-av-coronapatienter. Published March 20, 2020. Accessed March 23, 2020.
24. 24.

    Zachrisson Winberg J. Hälften av intensivvårdade coronapatienterna är under 65 år. SVT Nyheter. https://www.svt.se/nyheter/rubrik-79. Published March 20, 2020. Accessed March 23, 2020.
25. 25.

    Remuzzi A, Remuzzi G. COVID-19 and Italy: what next? The Lancet. March 2020. doi:10.1016/s0140-6736(20)30627-9
26. 26.

    DutchNews N. Coronavirus: half of Dutch intensive care patients are under 50. DutchNews.nl. https://www.dutchnews.nl/news/2020/03/coronavirus-half-of-dutch-intensive-care-patients-are-under-50/. Published March 16, 2020. Accessed March 22, 2020.
27. 27.

    Bialek S, Boundy E, et al. Severe Outcomes Among Patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) — United States, February 12–March 16, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. March 2020. doi:10.15585/mmwr.mm6912e2
28. 28.

    Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China. JAMA. February 2020. doi:10.1001/jama.2020.2648
29. 29.

    Schubert J. Oförändrade rekommendationer för NSAID- och hypertonibehandling vid covid-19. Oförändrade rekommendationer för NSAID- och hypertonibehandling vid covid-19. https://www.regionuppsala.se/ACE-hammare-och-ARB-vid-Covid-19. Published March 20, 2020. Accessed March 22, 2020.
30. 30.

    de Simone G. Position Statement of the ESC Council on Hypertension on ACE-Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers . Council on Hypertension. https://www.escardio.org/Councils/Council-on-Hypertension-(CHT)/News/position-statement-of-the-esc-council-on-hypertension-on-ace-inhibitors-and-ang. Published March 13, 2020. Accessed March 23, 2020.