Ultraljudsledd kärlaccess

En baskunskap som akutläkare är att etablera kärlaccess på ett avancerat sätt om vanlig PVK- och artärnålsättning misslyckas.

Det kommer in en kritiskt sjuk patient. Du och ditt team samlar er och har plockat fram den utrustning ni behöver. Stetoskop, EKG och såklart också ultraljudsapparaten.

Du kan hjälpa din patient med en inhalation, men förr eller senare behöver du och din patient också en infart. En venös infart, så att man kan spruta in saker i patientens kropp. En arteriell infart kan också komma till nytta, så att man kan ta ut saker så som blod eller uppgifter om blodtryck.

Nedan kommer vi att gå igenom olika metoder för att etablera både venös och arteriell kärlaccess, fram för allt med hjälp av ultraljud. Ibland kan det vara svårt att få in en PVK. Om det är hjärtstopp eller du är prehospitalt kan en intraosseös infart vara av stor nytta. I andra situationer är en PVK oftast att föredra. Ofta kan ultraljud underlätta när en PVK ska sättas. Att sätta PVK med ultraljud är inte alls svårt. Samma teknik kan du sedan använda för att lära dig sätta artärnål. Låt oss börja.

Grundbegrepp

För att kunna snacka med andra ultraljudskunniga är det bra att du kan några begrepp. För att punktera kärl använder man sig i stort sätt av två tekniker. In plane och out of plane.

Den vänstra bilden visar in plane-teknik. Den går ut på att du tar probens long-axis och lägger den längs med kärlet på huden. Vi kommer diskutera för och nackdelar mer senare.

Till höger ser du out of plane teknik som betyder att du ställer proben longitudinell till kärlet så du ser det i tvärsnittet.

Kom ihåg: in plane och out of plane.

Utrustning

Oavsett om du ska punktera en ven eller artär behöver du förstås en ultraljudsapparat. Om du har tur (och din klinik pengar) finns det en ultraljudsapparat med en så kallad hockey klubba. Den ser ut som på bilden nedan.

Tagen från GE.

Om det där inte känns bekant går det lika bra (nja, inte riktigt lika bra, men helt okej 🙂 ) men en vanlig linear probe.

Om du ska sätta en PVK med ultraljud kan det vara bra att använda en särskild ultraljudsnål som är längre än en vanlig PVK. Kom ihåg att nålen alltid ska vara minst 45mm lång.

Punktionsteknik

In plane-teknik

Ok, nu har vi alltså plockat fram ultraljudsapparaten och nålen. Vi ska börja sticka. Det behövs som vid vanlig PVK-sättning ett stasband eller en blodtrycksmanschett för att fylla venen. Detta höjer din chans att träffa på första försöket.

Det rekommenderas att sprita av proben som du kommer använda, särskilt om det handlar om linearproben som din kollega kanske precis har använt att kolla efter DVT i ljumsken hos en annan patient.

Nästa tips är att inte använda sig av gel som blir kladdig utan använd i stället vanlig huddesinfektion som medium mellan proben och hud. Bra bild, praktiskt och dessutom mycket mer hygieniskt. Tekniken utförs principiellt rent, men inte sterilt.

Rent generellt kan du leta på hela armen efter ett passande kärl, men här kommer några grundregler: i armvecket har du störst chans att hitta ett större kärl om det i övrigt ser tunt ut. När man har forskat på ämnet har man kommit fram till det följandet:

  • Kärlet ska vara så ytligt som möjligt
  • Var säkert på att det finns flöde i kärlet och att du punktera en ven
  • Försök att undvik att stick i kärlavsnitt med synlig klaff
  • Diameter: Bästa punktionsresultat på kärl som är 4mm eller större
  • Djup: Success rate sjunker betydligt när du försöker punktera kärl som ligger djupare än 16mm från hudplanet. Här finns också risk för att PVK kan dislocera utan att det märks då läckage/hematomet ligger för djupt

Blanco, P. 2016. “Ultrasound-Guided Vascular Cannulation in Critical Care Patients: A Practical Review.” Medicina Intensiva (English Edition) 40 (9): 560–71. [LÄNK]

Här har teamet från internetanestesi.se gjort en film som förklarar och visar tekniken för in plane:

Out of plane-teknik

Funkar i alla lägen, särskilt när det behöver gå fort. Förberedelserna liknar de vid in plane tekniken. Vi går därför direkt till själva tekniken.

Out of plane-teknik har fördelen att du hela tiden ser kärlet i tvärsnitt, du kan alltså inte hamna på sidan om kärlet som är en risk vid in plane-tekniken. Däremot kan det vara svårt att hålla koll på nålspetsen med out of plane-teknik. Det gäller att alltid dubbelkolla var den är då det är lätt att skada kärlets bakvägg och därmed inte lyckas att etablera en fungerande infart.

I videon visar de out of plane-teknik med en hockeyklubba-prob.

Punktion av arteriella kärl

Snart kommer mer info om in plane, out of plane med och utan genomstick.

Lämna ett svar

Denna webbplats använder Akismet för att minska skräppost. Lär dig hur din kommentardata bearbetas.