dasSMACC – Workshops

Måndag – workshops

Under förra veckan var jag och Matthias på konferensen Social Media And Critical Care (SMACC, http://smacc.net.au ) i Berlin som inför den tyska upplagan namngavs DasSMACC. För er som inte har hört talas om konferensen tidigare så var detta 5:e året som den hållits. SMACC försöker att förnya hur en medicinsk konferens görs. Dels genom att lägga mycket energi på sociala engagemang runt omkring konferensen, jobba för att göra det lätt att knyta kontakter mellan delegaterna och fokusera på inspirerande snarare än informativa föreläsningar. Det är viktigt att man är medveten om för kommer man dit och förväntar sig att få svar på hur man behandlar yrsel på akuten blir man besviken.

Innan själva konferensen började var det workshops där man går in på mer praktiska och konkreta färdigheter. På förmiddagen var Jens på EKG-worksshop med Steven Smith från Smith-EKG:blog (http://hqmeded-ecg.blogspot.se/ ) och Ed Burns från Life in the fast lane (https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/ ) medan Matthias var på FOAM-workshopen (https://lifeinthefastlane.com/foam/ ). Vi sammanstrålade på eftermiddagen och gick på “Hardcore Emergency Medicine”. Här kommer lite korta sammanfattningar av vad vi tog med oss från dagen.

EKG

Förmiddagen delades upp mellan Steven Smith som pratade om subtila EKG-förändringar som talar för kärlocklusion och Ed Burns diskuterade EKG-tolkning vid metabola rubbningar och vid synkopé.

Kortfattat så hävdar Smith att idén vi har om att ST-höjningar är vattendelaren mellan en transmural och en subendokardiell infarkt är felaktig. Vi vet att STEMI-kriterierna har bra specificitet men dålig sensitivitet för artärocklusion. Det vill säga ser vi en STEMI så kan vi vara ganska säkra på att det är en ocklusion (finns en del falskt positiva) men vi missar många ocklusioner genom att bara gå på de traditionella kriterierna för STEMI (2 mm V2-V3 hos män >40, 2.5 mm < 40 eller 1 mm i annan avledning. 1.5 mm V2-V3 eller 1 mm i andra avledningar för kvinnor) . De senaste åren har det kommit flera nya “EKG-mönster” som man bör ha uppsikt på då dessa kan betyda att patienten har en ocklusion eller nyligen har haft en total ocklusion som har släppt. Värt att notera är att STEMI i sig är ganska ovanliga och de mönster vi listar här är ytterligare mer sällsynta men är sannolikt viktiga att hålla koll på för annars är de lätta att missa.

• Tidig godartad repolarisation: Diff mellan LAD-ocklusion och tidig repolarisering. Smith early repolarization formula. https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/benign-early-repolarisation/ , http://hqmeded-ecg.blogspot.se/2017/06/patient-presentation-is-important-and.html
• Wells syndrome: Bröstsmärtor som släppt med typiska T-vågsnegativiseringar i V2-V4. Ocklusion som har spontanreperfunderat. https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/wellens-syndrome/
• De Winters T-waves: Hyperakuta T-vågor (höga T-vågor i förhållande till QRS) som börjar under den isoelektriska linjen. https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/de-winters-t-waves/
• Vänstersidigt skänkelblock: modifierade Sgarbossakriterierna: Bröstsmärta och ett vänstersidigt skänkelblock, använda modifierade Sgarbossakriterna för att bedöma förekomsten av ocklusion. http://hqmeded-ecg.blogspot.se/2015/10/best-explanation-of-terminal-qrs.html

Mycket av Smiths punkter finns sammanfattade i någon av hans föreläsningar:

http://hqmeded-ecg.blogspot.com/2015/04/one-hour-lecture-on-subtle-ecg-findings.html

40 Minuter om T-vågsnegativiseringar

Genomgång av bedömning av ocklusion vid Vänstersidigt skänkelblock

ECG Diagnosis of Acute STEMI-Equivalent in the Presence of Left Bundle Branch Block from Academic Emergency Medicine on Vimeo.

Hyperkalemi
Ed Burns poängterade att de klassiska höga toppiga T-vågorna som vi lär oss är tecken på hyperkalemi faktiskt är ganska ovanliga. Däremot är utslätning av QRS-komplexen och T-vågorna, bradykardi och avsaknad av p-vågor betydligt vanligare. Hans minnesregel för hyperkalemi var de 4 B:na (Broad? Bizarre? Bradycardic?

Synkopé
Hans sammanfattade variant för bedömning av EKG vid synkopé var ABCD-P:
A: Accessory pathway (tecken till WPW)
B: Bradycardia and/or Block (RBBB, vänsterriktad axel + AV block 1 = 3 fasickelblock = Pacemaker)
C: Channelopathys (Brugada, Lång QT, Kort QT)
C: Cardiomyopatier (Pericardvätska, HOCM, ARVC)
D: Derangerade elektrolyter (Hypo/Hyper-kalemi framför allt)
P: Pump-problem (Lungemboli, STEMI, blockeringar)
P: Pacemaker-problem.

FOAMed
På FOAMed workshopen gick man igenom olika tekniker och tekniska plattformar för att nå ut med medicinskt utbildningsmaterial (hemsidor, podcasts, videor). Här var det mycket praktiska exempel och mycket tips från personer som har gjort detta länge. Innehållet passar inte lika bra att beskriva här på bloggen utan kommer förhoppningsvis via förbättrat innehåll från oss. Är det någon som är intresserad av att veta mer är det bara att komma till oss och fråga.

Eftermiddag – Hardcore Emergency Medicine

På den andra sessionen för dagen diskuterades några olika generella teman inom akutsjukvården av ett gäng erfarna akutläkare från framförallt USA och Canada. Billy Mallon gick igenom vad som definierar en akutläkare med sin humoristiska och ofta lätt cyniska föreläsningsteknik som inte lämpar sig att återge i text men som är extremt underhållande att lyssna på.

Risk
Pik Mukherji pratade om riskaversion och hur det har skapats en kultur inom modern sjukvård där vi har svårt att acceptera risk och negativa utfall. De flesta av oss är medvetna om att våra diagnostiska processer inte är perfekta och att det finns en förväntad del av sjuka patienter som vi kommer att missa. Däremot har vi väldigt svårt att acceptera när detta händer och ser det ofta som ett misslyckande. Detta i sig kan skapa problem med överdiagnostik och osäkerhet hos individer som blir svår att hantera. En av hans lösningar var att diskutera detta med högt till tak på  sin klinik för att skapa en kultur där det är förväntat och accepterat att missa sjukdomar. Självklart skall det också balanseras emot att man inte missar för många men det är väldigt svårt att veta som enskild läkare och där måste man hjälpas åt.

Perifera vasopressorer
John Greenwood pratade om möjligheten till perifera vasopressorer nere på akuten, något som har kommit på senare år och som har relativt bra bakomliggande evidens. Detta utifrån idén av att man vet att lågt blodtryck är dåligt även om det inte finns några tydliga data för vad som är för lågt. Evidensen som finns pekar på att ett MAP < 65 mmHg eller ett diastoliskt tryck under 40 mmHg ökar risken för organskada.

Vetenskap
Justin Morgenstern diskuterade några viktiga artiklar under 2016 som finns sammanfattade här: https://first10em.com/2017/06/25/embracing-science/ rekommenderas starkt att läsa igenom.

Ultraljud
Vicky Noble och Jacob Avila (http://5minsono.com/) gick igenom lungultraljud och den korta sammanfattningen är.

• Väldigt bra för pneumothorax men de finns falskt positiva fynd så var medveten om det.
• Generellt bra för att hitta annan patologi lungorna men det är lite svårare att differentiera mellan dessa (lunginflammation mot intrastitiell vätska t.ex.).
• Generellt är det dock minst lika bra eller bättre än en vanliga lungröntgen och i handen på personen som faktiskt sitter med patienten framför sig så blir det ett betydligt bättre diagnostiskt verktyg och något som vi borde göra oftare.

Lauren Westafer (http://foamcast.org) gick sedan igenom bukultraljud för tunntarmsobstruktion. En undersökning som tydligen har positiv likelihoodratio på 9.5 (riktigt bra) och negativ på 0.11 (också bra!). De diagnostiska kriterierna var:

• Tarmslynga bredare än 2.5 cm samt
• Upphävd tarmmotorik

Hade man dessa två på någon plats i buken var det i princip diagnostiskt. Avsaknad av detta talade starkt emot tunntarmsobstruktion. Tekniken var helt enkelt att gela in hela magen och titta överallt, inte några specifika platser. Mer information hittar man här http://foamcast.org/2015/01/26/episode-23-sbo-and-mesenteric-ischemia/ .

Sammanfattningar av övriga dagar kommer.

Jens och Matthias