REVERT-studien

Journal club 28/9
Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT): a randomised controlled trial. Länk

Introduktion
Supraventrikulär takykardi är ett godartat tillstånd där patienten av olika anledningar har en förhöjd hjärtfrekvens. Detta kan ske sekundärt till ett underliggande patologiskt tillstånd, te.x. sepsis, lungemboli etc eller primärt av flera olika anledningar. Olika typer av vasovagala manövrar har föreslagits för att bryta takykardin. Dricka isvatten, carotismassage eller valsalvamanövern har alla haft varierande men ganska mediokra resultat.
I höstens första journalclub tittade vi på en artikel där man försökte förbättra valsalva manövern genom att, direkt efter manövern, genomföra en benlyft. Detta skall, teoretiskt, generera ett ökat venöst återflöde som resulterar i en ökad pre-load och vagal stimulering med potentiellt bättre resultat.

En bra introduktion är att titta på videon som artikelförfattarna har gjort och som finns här:

Frågeställningen i denna artikel?
Kan man med en modifierad valsalvamanöver behandla patienter med supraventrikulära sinustakykardier så att de slår om till normofrekvent sinusrytm.

Vad för typ av studie var detta? Adekvat studie-val till frågeställningen?
En randomiserad, kontrollerad studie, RCT, vilket är ett adekvat val vid en terapeutisk frågeställning.

Population
Vuxna över 18 år med en supraventrikulär sinustakykardi. Cirkulatoriskt stabila, systolisk blodtryck > 90 mmhg och ingen absolut indikation för annan rytmkontroll. Inga kontraindikationer mot valsalva-manöver eller benlyft.
Intervention: Modifierad valsalvamanöver där patienten fick blåsa ca 40 mmHg i 15 sekunder och därefter benlyft i 40 sekunder och sedan tillbaka.
Control: Standard valsalva: sittandes 45 grader blåsandes 40 mmHg i 15 sekunder.
Outcome: Återgång till normofrekvent sinusrytm 60 sekunder efter avslutad manöver på 3-avlednings EKG samt formellt 12-avlednings-EKG efteråt.
Resultat: 433 patienter randomiserades – epidemiologiskt välbalanserade grupper.

Primary outcome: 43% conversion vid ITT för modifierad valsalva mot 17% standard. ARR 26% NNT 4.

Secondary outcome (en av flera): 50% av patienterna i den modifierade valsalva-gruppen fick adenosine mot 69% i standard-gruppen. ARR 19% NNT 5.

Systematiska fel (bias) som kan ändra utfallet i artikeln?
Ca 450 hittade man retrospektivt som “missades”, oklart hur de här hittades. Enligt författarna var de ingen skillnad epidemiologiska data men vi vet inte om de var sjukare, om de företrädelsevis kom in på natten eller dylikt. Rimligtvis borde detta dock påverka båda grupperna likvärdigt.
Det var en pragmatisk studie då sjukvårdspersonalen inte var blindad för interventionen. Detta kan ha påverkat resultatet till fördel för den modifierade valsalva-manövern. Man kan vara mer benägen att vänta lite längre eller tolka resultatet till fördel för den modifierade manövern.

Tror vi att vi skulle kunna applicera liknande metoder här (har vi samma typ av patienter)?
Vi bör ha samma typ av patienter här som i England och detta var en multicenter-studie vilket gör resultaten lättare att extrapolera ifrån.

Nackdelar/risker med att implementera detta på vår akutmottagning?
Inga som vi kan se det. Man skall ju dock komma ihåg att detta är behandlingen av tillståndet. Man skall ju dessförinnan se till att ha gått igenom sin diagnostiska process för att veta om det handlar om en enkel takykardi eller en mer komplicerat underliggande sjukdom.

Andra som har skrivit om samma artikel:
St:Emlyns – http://stemlynsblog.org/the-revert-trial/
The SGEM – http://thesgem.com/2016/02/sgem147-this-is-a-svt-and-im-gonna-revert-it-using-a-modified-valsalva-manoeuvre/
The Bottom Line – http://wessexics.com/The_Bottom_Line/Review/index.php?id=281360369355676051

Post-publication review: Martin Frisén, Specialist i Akutsjukvård, US Linköping

Titelbild: Saltanat ebli – Own work, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=25129376