SWEETs 2017: Fredag – dags att fatta beslut

Fredag – beslutsfattande

Fredagen hade två spår där huvudspåret handlade om beslutsfattande och diagnostik, något som är väldigt centralt inom akutsjukvård och som också kan vara ganska svårt. Även här hade organisatörerna jobbat hårt för att få in en varierande skara föreläsare. Som i tidigare artiklar kommer här ett godtyckligt urval från föreläsningarna under dagen, tolkade utifrån det jag tog med mig, inte nödvändigtvis exakt vad som sades av föreläsarna.

Hur fattar vi beslut

Kristina Bengtsson Linde och Simon Carley började dagen men två föreläsningar på liknande tema. Bengtsson Linde citerade data om att ca 70-80% av diagnostiska fel inom sjukvården handlar om felaktig syntes av annars korrekt information. Det är alltså viktigt att vi inte bara fokuserar på anamnestagandet utan också hur vi använder den informationen. Vi fick några handfasta tips, vilka jag personligen försöker använda så ofta som möjligt.

• Sitt ned och prata med patienten så ofta som möjligt: kan kännas löjligt och uppfodrande men att sitta ned skapar automatisk en trevlig och personlig relation i patientmötet, samtidigt som det signalerar för patienten att du har tid för patienten.
• Försök att minska antalet avbrott: gäller både för dig själv och för andra. Vi arbetar i en miljö där vi ständigt kan bli avbrutna och detta ökar risken markant för att missa eller glömma bort saker.

Som ytterligare information på temat kan man kika på vad Pat Croskerry publicerat inom området, en akutläkare från Kanade med ett specialintresse inom beslutsfattande och kognitiva processer (Croskerry 2014).

Simon Carley tog upp ett fenomen som lätt missas i den vardagliga diskussionen kring handläggande av patienter. Han menade att man skall försöka skilja på vårdutfall och handläggande. I och med att folk i allmänhet tenderar att vara friska snarare än sjuka kan man klara sig ganska länge genom att göra ett dåligt jobb och “ha tur”. Han gav exemplet med ett  febrilt spädbarn och bedömning av hudkostym. Man kan handlägga flera barn utan att bedöma hudkostymen ordentligt och trots detta inte missa barnet med meningit (och peteckier), på basen av att diagnosen är väldigt ovanlig. Detta titulerar han som “Bad process – Good outcome”. Däremot så kan man gör allt korrekt, enligt handboken, och ändå få höra “Du vet kvinnan med huvudvärk som du skickade hem igår, kom in med ambulans idag…” för att våra diagnostiska verktyg har begränsningarna eller för att man helt enkelt hade otur – “Good process, bad outcome”. Det är stor skillnad mellan de här två och det viktigt att skilja på dem. Ofta bedöms utifrån våra resultat och mer sällan utifrån våra diagnostiska process. Detta tror jag det är viktigt att vi har med oss när vi diskuterar fall med våra kollegor, både oss själva på akuten men också på andra avdelningar.

En lite mer utförlig artikel om detta finns som vanligt på St Emlyns.

Hur applicerar vid teori i praktiken

Efter detta var det dags för en min gamla lärare och stora förebilder inom akutsjukvård, Eric Dryver från Lund. Han diskuterade kring hur vi tar kunskap till patienten framför oss. Han pratade om det kronologiska handläggandet på akuten konceptuellt enligt “4D”:

1. Danger – är patienten livshotande sjuk? -> Livräddande åtgärder
2. Data – inhämta information (anamnes)
3. Diagnostics – genomför eventuella test
4. Decisions – Fatta beslut utifrån ovanstående

Han gick sedan vidare och diskuterade kring test och behandlingströsklar. Vi behöver identifiera var vår patient är på sannolikhetsskalan för sjukdom och baserat på detta ta beslut om vi har tillräckligt med information för att förklara patienten för sjuk eller frisk. Kan vi inte göra något av detta behöver vi samla in mer information, vanligtvis genom att göra någon form av test. Artiklarna i diagnostik-serien här på bloggen (Artikelserie Diagnostik, Diagnostik del 2; Test) är baserade på det här konceptet som jag lärde mig, just från Eric Dryver.

Transpersoner på akuten

Axel Repka, ST-läkare i Malmö gjorde en väldigt stark presentation om problem och fallgropar med transsexuella personer som patienter på akuten. Detta är ett ämne som jag själv, och jag tror många med mig, har begränsad kunskap inom och därigenom också är ganska dåliga på. Några av punkterna jag tog med mig var:

• Se till att ha grundkunskap inom området, den skall inte patienten behöva ge dig
• Ibland kan det vara väldigt viktigt att fråga om det faktiskt finns äggstockar kvar i buken eller inte och numera är det inte alltid självklart!

För den som är intresserad av mer information rekommenderas följande länkar

http://www.socialstyrelsen.se/jamlikhalsa-vardochomsorg/hbtq/personermedkonsdysfori

http://www.transformering.se

Att vara mänsklig

Ett nytt inslag för mig under en konferens var Chris Hicks (https://twitter.com/humanfact0rz) distansföreläsning från Canada. Som ni ser från hans twitternamn så jobbar Chris Hicks med forskning kring hur man fungerar som människa i olika situationer relaterad till teamarbete och akutsjukvård i krävande situationer. Via videolänk delade han med sig av sina pianokunskaper (live) och tankar kring hur man kan hantera komplexa problem. Två tekniker som han tog upp var:

• Task Chunking – Dela upp komplexa uppgifter i mindre delar, flyttar problem från extern till intern kontroll och gör dem mer hanterbara.
• Perfection bashing – Idén om att allt skall göras till perfektion kan vara hämmande för många och hand lyfte om upp detta som viktigt att vara medvetna om och jobba med.

Mer från Chris Hicks: https://emcrit.org/podcasts/chris-hicks-fog-of-war/

Sannolikhet

Simon Carley återkom mot slutet av dagen med en kort föreläsning om sannolikhet som i slutänden är det vi som akutläkare gör för varje patient, varje dag. Hans budskap kan summeras som följer:

• Vi är som människor dåliga på att värdera sannolikhet, speciellt sannolikhet för väldigt ovanliga händelser. Detta skriver Kahneman och Tversky mycket om i Thinking fast and Slow.
• Vi behöver bli bekväma med osäkerhet. Osäkerhet är något som är väldigt centralt i våra bedömningar och vi behöver kunna härbärgera den osärkhet som är behäftad med mycket av den diagnostik som vi gör på akuten.
• Vi gör nytta men riskerar också att göra skada med vår diagnostik. Något vi alltid måste väga in när vi handlägger våra patienter. Om vi inte är medvetna om det kan vi ställa till mycket problem med oönskade uppföljande tester, kontroller och undersökningar som följd av bifynd i vår diagnostik.

Övriga sammanfattningar

SWEETs 2017 – Torsdag = Trauma

SWEETs 2017 – ST-dag