Nästan alla patienter vi träffar på akuten vårdas frivilligt enligt HSL. Ibland behöver vi dock skydda och behandla patienten mot dennes vilja – enligt LPT. Nedan följer nyttig information om tvångsvård och en lathund för att fylla i vårdintyget på rätt sätt så att det blir godkänt.
Innehåll
Välj rätt blankett
Sedan mars 2021 finns det nya vårdintygsblanketter. Det finns inte längre en enda blankett där man kryssar i vilken sort av tvångsvård som intyget avser, utan nu finns det tre separata blanketter. I nästan alla fall är Bilaga 1a – Blankett – Vårdintyg för psykiatrisk tvångsvård den enda blanketten som är relevant för oss på akuten. Denna avser tvångsvård enligt §4.
I sällsynta fall kan även blanketten för rättspsykiatrisk tvångsvård vara aktuell. Ett scenario kan vara att en patient har eldat upp sitt hus och inkommer till akuten för somatisk bedömning för misstänkta rökskador. Patienten är anhållen (eller i någon annan form av fängsligt förvar) för dådet. När du undersöker patienten framkommer att hen uppfyller kriterier för tvångsvård enligt nedan, t.ex. pga att hen är paranoid.
Den tredje blanketten, Vårdintyg för konvertering till psykiatrisk tvångsvård, används enbart av psykiatrin. Konvertering från §4 sker bara om patienten är intagen på HSL på psykiatrisk vårdavdelning.
Förutsättningar
För att kunna skriva ett vårdintyg måste samtliga följande tre förutsättningar uppfyllas. Det innebär att man kan uppfylla kriteriet för en allvarlig psykisk störning, men inte kriteriet för oundgängligt behov av psykiatrisk slutenvård, och då faller möjligheten att skriva ett vårdintyg.
1. Patient lider av en allvarlig psykisk störning
För att ett psykiatriskt tillstånd ska räknas hit krävs att det till sin art och grad är tillräckligt allvarligt. Hit räknas i första hand tillstånd av psykotisk karaktär, dvs tillstånd med uttalat störd verklighetsuppfattning, svårartad förvirring, tankestörningar, vanföreställningar och hallucinationer. Detta kan förekomma vid schizofrenitillstånd och bipolära sjukdomar, men också vid tex hjärnskador, demenssjukdomar och andra somatiska sjukdomstillstånd som påverkar högre cerebrala funktioner (elektrolytrubbningar, infektioner osv).
Även substansutlösta psykotiska tillstånd, både under akut intoxikation och i abstinensfas, kan räknas hit. Mycket svåra depressioner med självmordstankar, svårartade personlighetssyndrom med impulsgenombrott av psykotisk karaktär, och svår anorexia nervosa med risk för metabol påverkan på centrala kroppsfunktioner nämns som exempel på vad som kan räknas som en allvarlig psykisk störning i lagens mening, liksom allvarlig krisreaktion av psykotisk karaktär.
Substansbrukssyndrom (alkohol, droger) utan allvarlig psykotiska symtom, intellektuell funktionsnedsättning utan allvarliga psykiska symtom nämns som tillstånd som INTE ska räknas hit.
2. Patient är oundgängligt i behov av psykiatrisk heldygnsvård
Hälsotillståndet i kombination med situationen avgör. Kortfattat så ska man intyga att det till följd av den allvarliga psykiska störningen finns en omedelbar risk för att patienten allvarligt skadar sig själv eller andra om hen lämnar vårdinrättningen.
Det innebär också att man intygar att det krävs psykiatrisk slutenvård och psykiatriska behandlingsinsatser för att behandla den allvarliga psykiska störningen (eller: ”återställa förmågan att ta emot nödvändig vård” som det uttrycks i lagen).
3. Patient har följande ställning till erbjuden (psykiatrisk inneliggande) vård – en av de tre måste finnas:
- Uttryckligen motsätter sig vården. Viktigt att man innan man intygar att detta är fallet, har gjort vad man kan för att förmå patienten att förstå behovet och optimerat förutsättningarna för tillit och trygghet i mötet med patienten. Ett psykotiskt tillstånd är en skrämmande upplevelse, och rädsla (som gränsar till ilska) är ofta det dominerande känslotillståndet hos dessa patienter.
- Accepterar vården men det finns grundad anledning att tro att den inte kan ges med samtycke baserat på antingen
- Ambivalens (OBS: innebär att patienten för stunden kanske kan gå med på inläggning men hög risk föreligger att hen ändrar sig efter inläggningen)
- Kan ej ge ett grundat samtycke, t.ex.
- Störd verklighetsuppfattning – psykos, mani, paranoia
- Hörselhallucinationer
- Katatoni
- Suicidalitet
Hur går det till?
Vårdintyget kan endast skrivas av legitimerad läkare. Det krävs:
- Alltid en personlig undersökning – ett vårdintyg kan inte utfärdas via telefonkonsultation
- Omedelbar anslutning – dvs att vårdintyget måste skrivas i den stunden du bedömer patienten, inte grundat på uppgifter från t.ex. i förrgår
- Vårdintygsbedömning är inget uppdrag endast för psykiatrin, detta åligger den enskilde läkaren oavsett specialitet
- Vårdintyget kan skrivas vid livshotande somatiskt tillstånd där patienten dör om behandlingen inte startas omedelbart
- Därom tvista de lärde men det är tryggare för dig som läkare om LPT finns, annars kan nödrätten (24 kap §4 i Brottsbalken) nyttjas men det är förknippat med större personligt ansvar.
- Beskriv i dessa fall tydligt vilka somatiska konsekvenser patientens hållning har
Ett vårdintyg gäller i fyra dagar (datumet på intyget; från midnatt till midnatt), dvs om patienten behöver efterlysas med hjälp av polisen och hittas efter 2 dagar är vårdintyget fortfarande giltigt.
Då vårdintyget skrivits ska psykiatrin kontaktas. Skriv remiss och ring psykiatriska akutenheten/jourlinjen.
Primärjour psykiatri är ofta först på plats och gör bedömning avseende sk kvarhållningsbeslut. Detta innebär i första hand att vårdintyget granskas avseende att det är korrekt utfärdat. Det måste vara utskrivet och underskrivet, enbart signering i journalsystem är inte juridiskt giltigt! Kvarhållningsbeslutet innebär att man får hindra patienten från att lämna vårdinrättningen, och håller i 24 timmar. Sedan krävs intagningsbeslut eller patienten släpps fri. Tvångsåtgärder är under denna period som regel inte tillåtna, för detta krävs intagningsbeslut. Om patienten är utåtagerande behöver intagningsbeslutet fattas omgående, innan läkemedel kan ges.
Intagningsbeslutet kan uteslutande utfärdas av specialist i psykiatri med särskild delegation. Det måste vara en annan person än den som skrev LPT. I akuta situationer där överhängande fara och behov av snabb psykiatrisk behandling inte bedöms kunna ges på annat sätt än genom tvångsåtgärd kontakta därför jourlinjen direkt, vid behov bakjour-bakjourkontakt.
Efter dessa steg vårdas patienten nu enligt LPT, och är därmed inskriven i psykiatrisk vård. I praktiken innebär det vid inläggning på somatisk vårdavdelning att psykiatrin i det allra flesta fall ska tillhandahålla vak. Psykiatrin ansvarar för denna bedömning. Vårdintyget tar psykiatrin med sig, förvaras på psykiatriska akutenheten.
En patient som vårdas på LPT får inte flyttas utan att psykiatrin informeras!
Tvångsvården avslutas snarast när ovannämnda tre kriterier inte uppfylls längre. Det första LPT-beslutet är giltigt i maximalt fyra veckor, sedan krävs det en förlängning genom domstolsbeslut.
Steg för steg: Fylla i vårdintyget
Säkerställ att det är rätt datum. Om du skriver detta i Cosmic – SKAPA ALLTID NY ANTECKNING, stor risk att man får ett intyg med fel datum på annars. Klockslag är inte viktigt om vårdintyget skrivs utanför psykiatrisk vårdinrättning då intyget gäller i fyra dygn, från midnatt till midnatt utifrån det ifyllda datumet. Detta är alltså en ändring gentemot tidigare då ett vårdintyg kunde underkännas pga av ej ifyllt klockslag.
Försäkra dig att det är rätt person du skriver vårdintyget på! Identitet styrkt genom är extremt viktigt för juridisk giltighet och kan t.ex. vara: ID-band, ID-kort, polis, identifierande kroppsligt kännetecken (ärr, födelsemärken), personlig kännedom.
Iakttagelser vid undersökningen måste kunna läsas av medicinsk lekman. Du ska trots allt beskriva dina statusfynd i form av psykiatriskt status och somatiskt status.
Beskriv bl a orientering, vakenhetsgrad, kontakt, beteende (drogpåverkan?), yttre (stickmärken), stämningsläge, tankeinnehåll, vanföreställningar. Läs mer om psykiatriskt status här. Sedan följer en kort somatisk statusbeskrivning som du är van vid som akutläkare.
På sida 2, Eventuella övriga underlag av betydelse för bedömning fyller du i anamnestiska uppgifter. Börja med Uppgifter från patienten själv. Om patienten inte vill prata kan detta fält lämnas tomt.
I nästa ruta, Information från andra personer än patienten, kan du fyller i “Polisen/Anhöriga berättar att …”, “Mottagande kollega berättar att …”.
Under Uppgifter från journal fyller du i tidigare relevanta sjukvårdskontakter eller diagnoser: “ Emotionell instabil personlighetssyndrom med upprepade självskador …”, “Tidigare LPT-vård.”, “Tidigare suicidförsök i form av …”.
Andra handlingar än journal kan användas om information inte passar in i en av de andra tre rutorna.
På sida 3 kommer vill tillbaka till de tre förutsättningar (se ovan) som krävs för att kunna tvångsvårda patienten (1. Allvarlig psykisk störning, 2. Vägrar/samtycker ej till vården, 3. Behov av psykiatrisk heldygnsvård). Det finns mycket plats att skriva på denna sida, men det behövs inte. Håll dig kort.
Under Bedömning av patientens allvarliga psykiska störning bedömer du punkt 1. Du kan motivera ditt beslut med t.ex. “Patienten bedöms lida av ett svårt psykotiskt tillstånd utifrån kliniskt status vilket stöds av de uppgifterna jag har fått från tredje person liksom från tidigare journalhandlingar …”.
Beskriv det du ser. Om du inte vet om det är en psykos eller ej, skriv: “Patient är påverkad av hallucinationer, vanföreställningar och har ett desorganiserat beteende utan förmåga till adekvat självkontroll, saknar verklighetsuppfattning …”. Eller ”Patienten bedöms lida av en svår depression med allvarlig suicidrisk”, eller ”Patienten har ett svårt personlighetssyndrom, uppfattas vara i en akut kris med uttalad impulskontrollförlust och förlust av realitetsprövnings-förmåga”.
Här bedömer du punkt 2. Kryssa i en av de två.
Här bedömer du punkt 3. Varför behöver patienten psykiatrisk heldygnsvård och kan inte följas upp polikliniskt? Vad är potentiella konsekvenser / risker med att låta patienten lämna sjukvårdsinrättningen? Skriv t.ex. ”Pga avsaknad av autonomi pga allvarlig psykisk störning”, ”patienten har tappat sin medvetenhet och riskerar därmed död”, ”det föreligger en allvarlig hälsofara”, ”patienten måste medicineras under uppsikt”, ”hot för familjen”, ”risk för allvarlig skada eller död”.
Glöm ej att skriva under! Om du skriver vårdintyget i patientens journal måste den alltid skrivas ut, signeras, och finnas till hands som original när patient förs över till psykiatrin.
Efter LPT
You are done. Några saker som du kan fundera över efter att patienten är omhändertagen av dina kollegor på psykiatrin:
- Finns det anhöriga, barn eller andra utsatta som behöver akut hjälp, stöd eller omhändertas?
- Behöver du skriva en orosanmälan?
- Om du tänker tanken: Skriv en! Oftast tror man att någon annan senare fixar det, men i praktiken ske det väldigt sällan.
- Fasta vårdgivare med (behov av) långvarig relation till patienten (t ex distriktsläkare, psykiatriker, barnläkare) har ofta svårare att göra en orosanmälan och bibehålla god relation till patienten. Då är det bättre att akutens personal skriver orosanmälan/LVM mm.
Författare: Matthias Jörg, Specialistläkare i Akutsjukvård
Post-publication review: Rani Toll, Specialistläkare i Akutsjukvård och Internmedicin
