LPT – Vårdintyg [uppdatering 2021]

Nästan alla patienter vi träffar på akuten vårdas frivilligt enligt HSL. Ibland behöver vi dock skydda och behandla patienten mot dennes vilja – enligt LPT. Nedan följer nyttig information om tvångsvård och en lathund för att fylla i vårdintyget på rätt sätt så att det blir godkänt.

Välj rätt blankett

Sedan mars 2021 finns det nya vårdintygsblanketter. Det finns inte längre en enda blankett där man kryssar i vilken sort av tvångsvård som intyget avser, utan nu finns det tre separata blanketter. I nästan alla fall är Bilaga 1a – Blankett – Vårdintyg för psykiatrisk tvångsvård den enda blanketten som är relevant för oss på akuten. Denna avser tvångsvård enligt §4.

I sällsynta fall kan även blanketten för rättspsykiatrisk tvångsvård vara aktuell. Ett scenario kan vara att en patient har eldat upp sitt hus och inkommer till akuten för somatisk bedömning för misstänkta rökskador. Patienten är anhållen (eller i någon annan form av fängsligt förvar) för dådet. När du undersöker patienten framkommer att hen uppfyller kriterier för tvångsvård enligt nedan, t.ex. pga att hen är paranoid.

Förutsättningar

För att kunna skriva ett vårdintyg måste följande tre förutsättningar alltid uppfyllas.

1. Patient lider av en allvarlig psykisk störning

Detta är inte fast definierat. Uteslut organisk sjukdom (tex akut konfusion på basen av infektion, intorkning, hyperglykemi, hjärtinfarkt, bradykardi, hypoxi osv, eller delirium tremens som ger synhallucinationer) innan psykiatrisk sjukdom kan övervägas. Gör då en riktad psykiatrisk anamnes.

2. Patient är oundgängligt i behov av psykiatrisk heldygnsvård

Det finns risk för att patienten allvarligt skadar sig eller andra om hen lämnar sjukvårdsinrättningen.

3. Patient har följande ställning till erbjuden (psykiatrisk inneliggande) vård – en av de tre måste finnas:

  • Motsätter sig själv
  • Ambivalent (OBS: innebär att patienten för stunden kanske kan gå med på inläggning men hög risk föreligger att hen ändrar sig efter inläggningen)
  • Kan ej ge ett grundat samtycke, t.ex.
    • Störd verklighetsuppfattning – psykos, mani, paranoia
    • Hörselhallucinationer
    • Katatoni
    • Suicidalitet
    • Nota bene: Intyget gäller för vård på psykiatrisk inrättning. I praktiken innebär det dock vid inläggning på somatisk vårdavdelning att psykiatrin ska tillhandahålla vak. Någon som är inlagd på HSL på somatisk avd och som senare bedöms behöva psykiatrisk tvångsvård ska då få ett LPT på §4 och ej konvertering. Konvertering från §4 sker bara om pat är intagen på HSL på psykiatrisk vårdavdelning.

Hur går det till?

Vårdintyget kan endast skrivas av legitimerad läkare. Det krävs:

  • Alltid en personlig undersökning – ett vårdintyg kan inte utfärdas via telefonkonsultation
  • Omedelbar anslutning – dvs att vårdintyget måste skrivas i den stunden du bedömer patienten, inte grundat på uppgifter från t.ex. i förrgår
  • Vårdintygsbedömning är inget uppdrag endast för psykiatrin, detta åligger den enskilde läkaren oavsett specialitet
  • Vårdintyget kan skrivas vid livshotande somatiskt tillstånd där patienten dör om behandlingen inte startas omedelbart
    • Därom tvista de lärde men det är tryggare för dig som läkare om LPT finns, annars kan nödrätten (24 kap §4 i Brottsbalken) nyttjas men det är förknippat med större personligt ansvar.
    • Beskriv i dessa fall tydligt vilka somatiska konsekvenser patientens hållning har

Ett vårdintyg gäller i fyra dagar (datumet på intyget; från midnatt till midnatt), dvs om patienten behöver efterlysas med hjälp av polisen och hittas efter 2 dagar är vårdintyget fortfarande giltigt.

Då vårdintyget skrivits åligger det den psykiatriska kliniken att fatta kvarhållningsbeslut om de anser vårdintyget giltigt. Kvarhållningsbeslutet håller i 24 timmar (från ankomsten till lokalen, inte från beslutet!), sedan krävs intagningsbeslut eller patienten släpps fri.

Intagningsbeslutet kan uteslutande utfärdas av specialist i psykiatri med särskild delegation. Det måste vara en annan person än den som skrev LPT. Om patienten är utåtagerande behöver intagningsbeslutet fattas omgående, innan läkemedel kan ges.

Efter dessa steg vårdas patienten nu enligt LPT. Tvångsvården avslutas snarast när ovannämnda tre kriterier inte uppfylls längre. Det första LPT-beslutet är giltigt i maximalt fyra veckor, sedan krävs det en förlängning genom domstolsbeslut.

Steg för steg: Fylla i vårdintyget

Fyll i rätt datum. Klockslag är inte viktigt om vårdintyget skrivs utanför psykiatrisk vårdinrättning då intyget gäller i fyra dygn, från midnatt till midnatt utifrån det ifyllda datumet. Detta är alltså en ändring gentemot tidigare då ett vårdintyg kunde underkännas pga av ej ifyllt klockslag.

Försäkra dig att det är rätt person du skriver vårdintyget på! Identitet styrkt genom är extremt viktigt för juridisk giltighet och kan t.ex. vara: ID-band, ID-kort, polis, identifierande kroppsligt kännetecken (ärr, födelsemärken), personlig kännedom.

Iakttagelser vid undersökningen måste kunna läsas av medicinsk lekman. Du ska trots allt beskriva dina statusfynd i form av psykiatriskt status och somatiskt status.

Beskriv bl a orientering, vakenhetsgrad, kontakt, beteende (drogpåverkan?), yttre (stickmärken), stämningsläge, tankeinnehåll, vanföreställningar. Läs mer om psykiatriskt status här. Sedan följer en kort somatisk statusbeskrivning som du är van vid som akutläkare.

I ruter på sida 2 fyller du i anamnestiska uppgifter. Börja med patientens berättelse. Om patienten inte vill prata kan detta fält lämnas tomt.

I nästa ruta kan du fyller i “Polisen/Anhöriga berättar att …”, “Mottagande kollega berättar att …”.

I nästa ruta Uppgifter från journal fyller du i tidigare relevanta sjukvårdskontakter eller diagnoser: “Känd emotionell instabil personlighetssyndrom med upprepade självskador …”, “Tidigare LPT-vård.”, “Tidigare suicidförsök i form av …”.

Andra handlingar än journal kan användas om information inte passar in i en av de andra tre ruterna.

På sida 3 kommer vill tillbaka till de tre förutsättningar (se ovan) som krävs för att kunna tvångsvårda patienten (1. Allvarlig psykisk störning, 2. Vägrar/samtycker ej till vården, 3. Behov av psykiatrisk heldygnsvård). Det finns mycket plats att skriva på denna sida, men det behövs inte. Håll dig kort.

Under Bedömning av patientens allvarliga psykiska störning bedömer du punkt 1. Du kan motivera ditt beslut med t.ex. “Patienten bedöms psykotiskt utifrån kliniskt status och de uppgifterna jag har fått från tredje person liksom från tidigare journalhandlingar …”.

Beskriv det du ser. Om du inte vet om det är en psykos eller ej, skriv: “Patient har tappat verklighetsuppfattningen …”.

Här bedömer du punkt 2. Kryssa i en av de två.

Här bedömer du punkt 3. Varför behöver patienten psykiatrisk heldygnsvård och kan inte följas upp polikliniskt? Vad är potentiella konsekvenser / risker med att låta patienten lämna sjukvårdsinrättningen? Skriv t.ex. “Pga avsaknad av autonomi pga allvarlig psykisk störning, patienten har tappat sin medvetenhet och riskerar därmed död, det föreligger en allvarlig hälsofara, patienten måste medicineras under uppsikt, hot för familjen, risk för allvarlig skada eller död”.

Glöm ej att skriva under! Om du skriver vårdintyget i patientens journal måste den alltid skrivas ut, signeras, och finnas till hands som original när patient förs över till psykiatrin.

Efter LPT

You are done. Några saker som du kan fundera över efter att patienten är omhändertagen av dina kollegor på psykiatrin:

  • Finns det anhöriga, barn eller andra utsatta som behöver akut hjälp, stöd eller omhändertas?
  • Behöver du skriva en orosanmälan?
    • Om du tänker tanken: Skriv en! Oftast tror man att någon annan senare fixar det, men i praktiken ske det väldigt sällan.
    • Fasta vårdgivare med (behov av) långvarig relation till patienten (t ex distriktsläkare, psykiater, barnläkare) har ofta svårare att göra en orosanmälan och bibehålla god relation till patienten. Då är det bättre att akutens personal skriver orosanmälan/LVM mm.

Författare: Matthias Jörg, ST-läkare i Akutsjukvård

Post-publication review: Rani Toll, Specialistläkare i Akutsjukvård och Internmedicin