Anteckningskompis

Akutläkare ska vara bra på mycket. Till exempel journalanteckningar. Under randning hos andra kliniker får man en kritisk syn på våra anteckningar som är inte alltid fullständiga. Dock används de under vårdtiden som bas för att följa patientens status. Våran erfarenhet är också att vi sällan får återkoppling på våra anteckningar från enskilda kliniker.

Anteckningskompis är en lathund för dig och ska det göra lättare att skriva relevanta och högkvalitativa anteckningar.

Vi vill också uppmuntra er att granska era kollegors anteckningar, ge bekräftande och korrigerande feedback till varandra för att diktera bättre. Det är anteckningar som vi bedöms utifrån och gör vi inte ett bra jobb där kommer vi inte få det genomslag vi vill ha, även om det är sekundärt till vad vi faktiskt gör.

Denna sammanställning kommer kompletteras löpande. Vi är tacksam för feedback och hjälp, via mail eller som kommentar längre ner.

Vi har dels en allmän del med grundläggande uppbyggnad för en journalanteckning och därefter kommer specifika delar beroende på sökorsak/problem.

Allmänt

  • [Sökorsak] Kort beskrivning vad patienten söker för: Dyspné, Bröstsmärta
  • [Bakgrund] Kort sammanfattning av tidigare sjukdomar som är relevanta för bedömningen på akuten.
  • [Levnadsvanor] Boendesituation (ensam/make, flervåningshus), Hjälp (hemtjänst – hur ofta, hemsjukvård) Viktigt för äldre!
  • [Aktuellt hälsoproblem] Beskrivning av sammanfattning av varför patienten söker idag. Beskrivning av symptom. Negering av ev. viktiga anamnestiska uppgifter för bedömning av patienten. …Idag vid 9-tiden plötsligt insättande, skarp, intervallartad, högersidig flanksmärta strålandes ned mot ljumsken. NRS 8/10. Tidigare känd njursten. Ingen tidigare känd kärlsjukdom. Inga neurologiska symptom i ben, ingen fokalneurologi eller lateralisering. Illamående men inte kräkts…
  • [Status]
    • Vitalparametrar: på alla patienter där vitalparametrar är relevant, de flesta patienter utom vissa ortopediska skador så som fotledsdistortioner (om anledningen till distortionen inte är att de har synkoperat t.ex.) så skall vitalparametrar alltid dikteras.
    • ADL Activities of daily living bedömning av risk patienter innan hemgång  (TRST triage risk screening tool, studie, calculator)
  • [Bedömning]
    • Viktigt att resonera om patienten och diskutera differentialdiagnoser. “Pat får Seloken 5mg. Inläggning på Kardiologen.” är ingen bedömning, det är resultatet av en bedömning.
    • Syftet med bedömningen är att veta:
      • Vad tror vi det rör sig om?
        • “Jag bedömer att detta är en pneumoni…”
      • Vad bygger vi denna teori på?
        • t.ex. “Feber, CRP 250, purulent hosta, …”
      • Vilka relevanta differentialdiagnoser har vi tänkt på?
        • t.ex. “Lungemboli, atypisk pneumoni”
        • tänk alltid genom minst 3 differenitaldiagnoser
  • [Planering]
    • Vi ansvarar för första dygnet patienten är inlagd, om vi förväntar oss att någon skall titta på patienten innan dess bör det ske en direkt läkarkontakt.
    • Dokumentera vad som gjordes på akuten och vad som ska göras på avdelningen
    • Planen ska vara klar för båda läkare och vårdpersonal:
      • Kontroller: dokumentera hur ofta, vem man skall ta kontakt med om patienten blir sämre och specifika målvärden vid behov (tex: KOL-patient; sat-mål > 91%)
      • Provtagning: vilka prover bör tas till ronden
      • KAD: har patienten fått KAD? Varför? Hur länge ska den sitter?
      • Ordinationer: vätska, antibiotika, inhalationer, mm
        • Antibiotikaval med motivering. Hur ofta ska det ges?
  • [Läkemedelsanteckning]
    • Dokumentera avstämd LM-lista och kryssa t.ex.
      • blodtrycksmedicin under nästkommande dygn på hypotona sepsispatienter
      • LM som inte ska ges vid dålig njurfunktion, fundera över dosanpassning

Medicin

  • [Anamnes]
    • Kardiologi: Riskfaktorer (ärftlighet, rökning, diabetes, tidigare hjärtsjukdomar). Smärtanamnes, gärna enligt OPQRST.
  • [Status]
    • Inkompensationstecken: Vid tecken till hjärtsvikt dokumentera dagens vikt på akuten (oavsett inläggningsorsak) samt lokalstatus underben
    • Andningspåverkan: Dokumentera initiala SpO2 och AF
    • Sepsis: Dokumentera VP
    • Influensa: Kommentera om det finns misstanke utifrån patientens symtom
  • [Utredningsresultat]
  • [Bedömning]
    • Resonera om diff-diagnoser, benämna elefanter som står i rummet
      • “Jag vet inte vad patienten lider av, men preliminärt gör vi så här…” är också en vettig bedömning. Dåligt däremot att inte skriva någonting.
    • Dokumentera all administrerad vätska/LM med dosering/mängd
    • Dokumentera KAD
    • Dokumentera konsultation med t.ex. jour (helst med namn) och deras preliminära bedömning
  • [Planering]
    • Planerade undersökningar, är de beställda av undertecknad?
    • Kommentera målvärden för VP på avdelning: “Saturationsmål >95%, kontakt med jour vid behov av X L syrgas”.

Kirurgi

  • [Bakgrund]
    • Tidigare bukoperationer
  • [Aktuellt hälsoproblem]
    • När åt patienten senast
  • [Status]
    • Dokumentera per rectum-undersökning om det är gjort
    • Dokumentera bråckportsundersökning
    • Dokumentera befintliga ärr/inga ärr på magen
  • [Planering]
    • Fasta eller inte: bör alltid stå med
    • Ordinera dropp till fastande patienter
    • Provtagningsintervaller
    • Monitoreringsintervaller

Ortopedi / Handkirurgi

  • [Bakgrund]
    • Om övre extremitetsskada: alltid yrke och dominant hand 45-årig högerhänt snickare…”.
    • Funktionsgrad: T.ex. “uppegående med rollator” / “rullstolsburen” / “ensamboende utan hemtjänst eller hjälpmedel”
    • Tidigare operationer i området.
  • [Aktuellt hälsoproblem]
    • Beskrivning av skademekanism
  • [Status]
    • Vid frakturer: dokumentera alltid sår. Speciellt om frakturer gipsas.
    • Hand/fingrar
      • Använd handstatusmall [PDF]
      • dokumentera rörelseinskränkning i handleden eller vid finger flexion/extension
      • testa vasst/trubbigt ulnart och radialt på fingertopparna för varje finger för att kunna ta ställning till om nerven i sin helhet är intakt; sedan utför tvåpunktsdiskrimination (2-PD) för att ta ställning till om nervfunktion är påverkad genom t.ex. tryck/svullnad som resulterar i sämre 2-PD, dvs >5 mm.
        • Dokumentera avvikelser, gärna mm för 2-PD.
      • dokumentera alltid om det är rotationsfelställning eller inte.
  • [Bedömning]
    • Om du har pratat med ortoped/handkirurg eller inte och i så fall vem. Speciellt handskador som kommer för återbesök till ortopeden bör dras med handkirurgen först.
  • [Planering]
    • Återbesök eller inte
    • Om patienten väntar hemma
    • Fastande eller inte vid inläggning och vid kontakt efter röntgenrond.

ÖNH

  • [Bakgrund]
    • Vuxna: Rökning, LM-genomgång
    • Barn: Munandning, nattliga snarkningar, andningsuppehåll, dagtrötthet
  • [Status]
    • Munhåla och svalg
      • Normalfynd: “Munslemhinnan ua. Oretade tonsiller. Gombågen symmetriskt ua.”, “Retningsfria förhållanden, inga beläggningar. Ingen asymmetri.”, “Oretat, liksidig funktion avseende tunga och mjuka gommen.”
      • Barn: “Tonsillstorlek grad 3-4 enligt Brodsky, ungefär 5 mm mellan tonsillerna“.
        • Brodsky skala:
    • Näsa
      • Normalfynd: “Näsan inspekteras med främre rinoskopi utan anmärkning.”, “Bilateral och unilateral näsandning utan tecken till obstruktion.”
      • Nästrauma
        • Palpera näsroten, kolla efter instabilitet och impressioner i sidojämförelse
        • Septumhematom: “Främre rinoskopi med snedgående nässkiljevägg. Fin slemhinna utan hematomtecken. Palperar längs septum bilateralt med stålpinne, inga sviktande partier.”
    • Nasofiberskopi
      • Normalfynd: “Vallecula, sinus piriformis ua. Stämbanden bleka och jämna. Rör sig ua. vid ab- och adduktion.”
      • Epipharynx: “Vid fiberendoskopisk undersökning genom höger näsborre ser man en stor adenoid som täcker ungefär 50% av koane.”
      • Larynx: “Larynxingången rodnad. Ingången av trakea inspekteras ua. Epiglottis blek och utan svullnad. Ingen salivsjö i sinus piriformis.”
    • Öron
      • Normalfynd: “Oretade förhällanden, genomskinlig trumhinna.”,  “Ingen palpationsömhet över tragus. Mastoid ua. Hörselgång ua.”“Vi otoskopi normala anatomiska förhållanden i yttreörat, hörselgången och trumhinnan. Ljusreflex utan anmärkning.”
      • Trumhinna: “Bilateralt bleka och normalställda trumhinnor.”, “Blåsa hemorrhagica ses på trumhinnan.”, “Ser vätskenivå/luftbubblor bakom trumhinna.”
      • Hörselgång: “Exostos i hörselgången vid kl 5.”
        • Exostos: Benutväxt som kan bukta in i hörselgången. Sk Swimmers Ear [2]
      • Barn: Kommentera om det finns rör
        • “Har även vaxpropp i mellersta hörselgången som utförskaffas med sug. Därinunder oretad trumhinna och rör på plats.”
    • Hals
      • Normalfynd: “Inga palpabla resistenser längs med halsen, submandiubärt eller supraklavikulärt.”
    • Spottkörtlar
      • Palpera glandula parotis och submandibularis

Yrsel

Yrsel är ett väldigt komplext fält som är svårt att täcka i sin helhet. Se vår yrselkapitel här på hemsidan för att lära dig mer om undersökningstekniker och tolkningshjälp.

I den här översikten kommer vi lägga mest vikt på själva anteckningen, inte på att förklara.

  • [Bakgrund]
    • Yrsel i släkten
    • Migrän i släkten (vestibulär migrän ger bara yrselsymtom)
      • huvud/nakvärk, ljud/ljuskänslighet
    • Besvär med åksjuka?
    • Rökning
    • LM-genomgång
  • [Aktuellt hälsoproblem]
    • Smärta i kroppen? Kommentera ffa bröstsmärta, huvudvärk eller nacksmärta
    • Rörelsekorrelation
    • Besvär vid uppresning/nedböjning
      • talar för ortostatism: uppresning
      • talar för BPPV: både nedböjning och uppresning
    • Akompanjerande symtom, kranialnerver, domningar
  • [Status]
    • Kommentera om du använder videofrenzel [VNG/VOG], vanliga frenzelglasögon eller inget hjälpmedel alls.
      • “Med videofrenzel ingen vilo-, blickriktnings- eller rotationsutlöst nystagmus.”
    • Dokumentera neurostatus för att utesluta central orsak
    • Kommentera HINTS (utförs vid spontannystagmus)
      • “Head impulse test negativt.”
      • “Head impulse test utfaller patologiskt med en diskret återställningssackad vid huvudvridning åt vänster.”
    • Kommentera Dix-Hallpike och Epleys mänöver
      • “Dix-hallpike åt höger och vänster utan anmärkning.”
    • Kommentera test för laterala (=horisontella) båggågarna (t.ex. Supine Roll Test)
      • “Geotrop (mot marken) och apogeotrop (mot taket) nystagmus.”
    • Kommentera Head Shake Test (HSN)
      • Normalfynd är att patienten uppvisar ingen nystagmus eller yrselsymtom
        • “Head shake test utan nystagmus eller yrsel.”
      • Horisontell nystagmus?
      • Perverterad nystagmus?
        • Vertikal nystagmus
        • Horisontell nystagmus som inte går över eller är för starkt (out of proportion)
  • [Bedömning]
    • Försök sammanfatta utfall och ffa avvikelser av din undersökning kort och koncist.
    • Väga in anamnestiska uppgifter
    • Har patienten förbättrats över tid?
  • [Planering]
    • Genomförda eller planerade konsultationer?

Brännskador

  • [Bakgrund]
    • Läkemedel (särskild blodförtunnande), allergier
    • Tetanusstatus
  • [Aktuell hälsoproblem]
    • Skadetid, Skademekanism
    • Dokumentera ABCDE
  • [Status]
    • Storlek av brännskadan, lättast att använda handregeln. OBS att det är patientens hand (handflata + fingrar) som är 1% av kroppsytan.
    • Tänk på att patienten kan ha flera olika brännskadegrader samtidigt!
      • Dokumentera till exempel: “1% ytlig dermal skada distalt-ulnart på underarmen, ett centralt område av cirka 0,3% som inger misstanke om djup dermal skada.”
      • “Brännskada på lateralsidan av överarmen höger, flera blåsor, dels spruckna, dels hela. Pat känner smärta och området är lättblödande vid nålprovokation. Bedöms således som 1,5% ytlig dermal skada.”
    • Dokumentera om brännskadan på extremitet är cirkulär, dvs sträcker sig runt hela extremiteten (Detta kan kräva eskarotomi för att undvika compartment syndrom). Denna bedömning måste göras av skickande sjukhus/avdelning.
    • Brännskadegrader i form av I, IIa, IIb, osv används inte längre [1]. Använd istället följande indelning:
Utbredning Symtom Sticktest Prognos
Ytlig (epidermal) Överhud (epidermis) jfr. solbränna. Intensiv rodnad och smärta. Torr hudyta. Känns vasst och blöder. Läker på 4–5 dagar. Efterlämnar inga ärr.
Ytlig (dermal) Hela epidermis och ytliga delar av dermis. Hela blåsor. Känns vasst och blöder. Läker på 1–2 veckor. Efterlämnar inga ärr. Eventuellt pigmentförändringar.
Djup (dermal) Djupa delar av dermis (hårfolliklar och svettkörtlar). Marmorerad och rödvit hudyta. Känns trubbigt och det blöder minimalt. Operation med hudtransplantation krävs för läkning.
Fullhud Hela huden. Torr hudyta. Känns inte, blöder ej. Operation med hudtransplantation krävs för läkning.
    • Dokumentera andra traumatiska skador enligt ATLS
    • OBS byggnads-/bilbränder:
      • Dokumentera sot runt munnen/näsa och heshet
      • Huvudvärk som kan tala för kolmonoxidförgiftning
  • [Bedömning]
    • Resonera om vidare planering efter kontakt med ansvarig brännskadecentrum
    • Kommentera på att motverka värmeförlust
    • Dokumentera:
      • Smärtlindring
      • Tetanusvaccination och antibiotika
      • Cyano-Kit (lägenhetsbrand)
      • Parkland-formel och mängd infunderad vätska
      • Rengöring och omläggning
        • “Klipper bort spruckna blåsor och avlöst epidermis. Steril omläggning med Jelonet och kompress.”
        • Om ingen ommedelbar inläggning:
          • bedömning nästa dag: “…omläggning med Flamacin, Dermanet och kompress.”
          • bedömning om först några dagar (bara då indicerat med Mepilex Ag, är väldigt dyrt): “…täcker skadan med Mepilex Ag och lägger om med kompresser.”
  • [Planering]
    • Fortsatt smärtlindring och symtomatisk behandling
    • Omedelbart transport till brännskadecentrum eller planerat besök till brännskademottagning nästa dag
    • Remiss för t.ex. ögonbedömning vid brännskador i ansiktet

Psykiatri

När du beskriver patientens psykisk status är detta en ögonblicksbild som kan förändras. Språket är viktigt: Försök hellre använda egna ord än termer som du är osäker på.
Då suicidalitet är ett särskilt viktigt ämne på akutmottagningen har den fått en egen punkt nedan. Några tips i psykstatus:
1. Tänk samma rubriker som för ett somatiskt status; Bakgrund, tidigare sjukdomar (psykiatriska alltså), hereditet (för psykiskt sjukdom) tobak/alkhol/substansmissbruk, aktuella (el tidigare) psykläkemedel och slutligen aktuellt som innefattar PQRST dvs när, var, hur startade symptomen (de psykiska), vad förbättrar/försämrar symtpombilden?
  • [Psykisk status]
    • Yttre
      • påpeka ev avvikelse i klädsel (tex i förhållande tills årstid), “ordnad yttre, eftersatt yttre, påfallande yttre”
      • icke värderande!
      • vasomotoriska reaktioner, tecken till autonomt påslag ex rodnad, svettningar, blekhet, “sitter orolig i stolen, gungar”
    • Vakenhet/Klarhet
      • RLS-grad, vid medvetandepåverkan är de flesta parametrar i psykisk status ej bedömbara
      • “klar, rådvill, drömmande, perplex”
    • Orienteringsgrad
      • alla klassiska psykiatripatienter ska vara orienterade, undantag: Delirium tremens
        • tänk somatisk orsak om orienteringen är påverkad -> konfusion
      • orienterad till samtliga kvaliteter:
        • person, plats, tid, situation
    • Uppmärksamhetsförmåga
      • “ofokuserad, okoncentrerad, kommer av sig i samtalet”
    • Minne
      • ingen aktiv testning av det, avvikelser träder fram under samtalet
      • konfabulering
        • säger samma sak inom bara några minuter
        • DD: konfabulering vs vanföreställningar
          • ändra historien hela tiden vs stå fast vid sina historier/teorier
    • Intellekt/Språk
      • logisk och språklig förståelse
      • Språk: “formaliserat, högtravande, ordrikt, torftigt ordförråd”
    • Formell kontakt (förmåga att hälsa, bete sig osv)
      • kan vara “fungerande, adekvat, bristande”, “förbisvar, mutistisk (säger ingenting, vägrar medverka), för monolog (tar över scenen)”
      • kan påverkas av t.ex språkförbistring eller hörselnedsättning
    • Emotionell kontakt
      • nyanserad känslomässig interaktion, t.ex: “bristande, distanserad, reserverad, avvikande, misstänksam, fientlig, förtroendefull, flack, taggig, torftiga affekter, aggressiv, gräns/distanslös, utmanande, förförisk, raljerande, ironiserande, nedlåtande, ytlig jargong („Tjena, tjena, kompis”)”
      • “håller ögonkontakt, kan inte håller ögonkontakt”
    • Stämningsläge
      • den känsloton som genomsyrar samtalet, här ska ske en helhetsbedömning, man kan både gråta och skratta utan att ha sänkt stämningsläge, t.ex vid sorg
      • kan vara “Neutralt, förhöjt, sänkt”
      • Avledbarhet?
        • “ledsen, men låter sig avledas”, “skrattar ofta men kan växla till neutral affekt”
      • Affekter (hur känslor uttrycks, känns det äkta)
        • kan vara kongruenta (i överensstämmelse med, adekvata) eller inkongruenta (inadekvata) till situation eller samtalsämne
        • beskriv t.ex.: “gråter stilla, skrattar högt, ler inadekvat, brusar upp, höjer rösten, obekymrad, irritabel, ångestfylld, tungsint, modfälld, lustlös, glad, lycklig, skamsen, generad”
        • avsaknad t.ex:“flacka affekter, sparsamma affekter, ger ej svarsleenden”
        • OBS: avsaknad av affekter är inte alltid detsamma som sänkt stämningsläge
    • Motorik
      • Aktivitetsnivå: “för långsam, hyperaktivitet, rastlöshet”
      • Tonus,:“slapp, spänning, tremor, plockighet”
      • Hämning
        • psykomotorisk: “nedsatt mimik, minskade gester, förlångsamt rörelsemönster”
        • kognitiv: “svarslatens”
      • Taltempo: “normalt, forcerat, långsamt”
    • Rörelsestörning / Tvångshandlingar
      • Tics: “isolerade” (rykning), “komplexa” (stänger sig in i toaletten och virvlar runt med armarna)
    • Tankeförlopp
      • Observera: kontinuitet, röd tråd, associationer
      • desorganiserat tal – innehållet byter spår utan någon som helst koppling
      • associationer (rikliga, snabba, hämmade)
        • “Tankeförloppet bitvis färgat av snabba associationer”
      • Tankestopp (plötsligt avbrott i samtalet)
      • Tanketrängsel (när det går jättefort, manisk)
      • Tankedetraktion (fastnar i tanken)
      • Tankepåsättning (psykotisk symtom, inte lika med vanföreställning)
      • Tankeutbredning
      • Perseverationer (tvångsmässigt ältande, återkommer hela tiden till ett och samma ämne)
      • Neologismer
    • Tankeinnehåll
      • Adekvat, Färgat av stämningsläge, Tvångstankar
      • Magiskt tänkande
        • “Om jag gör det här, då blir det så här“, „Jag behöver göra det här, för att annars blir det…“
      • Aggressivt/våldsamt?
        • persekutoriska/paranoida
          • rädd får att någon förföljer, ville en illa
        • hänsyftningsidéer
        • “grandiosa vanföreställningar“
        • “Inga vanföreställningar, inga imperativa röster”
      • „svårbedömt tankeinnehåll“
        • kan vara indikation för extra vak
    • Perception
      • Hallucinationer?
        • hörsel, syn, lukt
        • perception utan yttre stimuli till respektive sinnesmodalitet
      • Illusioner?
        • feltolkning av stimuli
      • Perceptionsstörning kan föreligga inom alla sinnesmodaliteter
    • Suicidalitet
    • Våldstankar (VIKTIGT!)
      • tankar, drömmar, fantasier, planer som involverar våld
      • i linje med suicidriskbedömning
    • Sjukdomskänsla/-insikt
      • god, partiell, ingen
      • sjukdomskänsla kan förekomma trots avsaknad av insikt (Patient känner att något är fel)
      • viktigt för behandlingsmotivation och vårdform
      • LPT: „Uppvisar ingen sjukdomsinsikt.”
    • Behandlingsmotivation
      • Beskriv och berätta exakt för patienten vad som kommer hända!
      • “Patienten uppvisar i stunden ingen behandlingsmotivation.“
      • „…irritabel och affektlabil (känslorna flöder åt olika hall), ger dålig emotionell kontakt, för stunden ingen motivation till erbjuden vård.”

Suicidalitet / Suicidriskbedömning

kommer snart


Referenser

    1. http://www.akademiska.se/Verksamheter/Plastikkirurgi-och-kakkirurgi/Brannskadecentrum/Information-om-brannskador/Brannskador/
  1. https://en.wikipedia.org/wiki/Surfer%27s_ear

Författare: Jens Wretborn & Matthias Jörg

2 Kommentarer

  1. Mazen Majdalani

    Hej Jens!

    Jag har lite synpunkter vad gäller journalföring som tillägg till det du skrev på akuten.li.
    Att börja men med sökorskak är jätte viktigt och sedan tar man upp i nytt stycke sökorsaken hela aktuella hälsoproblem med mer eller mindre detaljerade uppgifter som är mycket viktiga för respektive klinik t ex när man ätit senast? om vi ska prata kirurgin.
    I det aktuella får man skriva det som är aktuellt för att diffa med andra sjukdomar och ska inte dras hela tidigare historien med antalsjukdomar och behandlingar ( t ex patienten behandlades för det och andra). Dom uppgifter får oss mer förvirrade och splittrade i tankar tills man kommer till det aktuella för dagens.
    Det skall man säga ett sökord ”tidigare sjukdomar och operationer” tycker jag är bättre. I tidigare journalföringen skrev man Anamnes morbi och anamnes Vitae i olika rader.
    Det finns också sökord om aktuella mediciner och ändring i medicinlista som är väldigt viktigt i många ( om inte alla) situationer vid inläggningen.
    Statusmässigt tycker jag som du har nämnd i beskrivningen att man tar upp aktuella statuset för buk, skelett och hjärt-lungor. Vad gäller status för ortopeden är mekanismen för skada som avgör jätte mycket och detta ska inkluderas i aktuella hälsoproblem.

    Bedömning som jag ser i många journaler står repetering av det hela aktuella och tidigare samt vad man hade gjort (inte alltid) på akuten. Detta håller jag med dig att man får göra på annat sätt. Man resonerar patientens symptom och diffar samtidigt med andra diagnoser samt öppna andra vägar till kollegorna på slutenvården och primärvården att tänka ännu bredare med utgången av det vi hade gjort på akuten.
    Därefter kommer slutresoneringen och behandling av dom symptomen och i fortsättningen skriver man sin plan för närmaste timmen/timmar på slutenvården/primärvården.

    Tycker Mazen

    • Jens

      Hej Mazen,

      Mycket bra synpunkter. Jag håller helt med dig om att man borde dela upp aktuellt hälsoproblem vilket jag själv är mycket dålig på. I alla våra anteckningar finns det ett sökorsak som heter “Bakgrund” som nog är lättast att använda. Efter Sökorsak säger man således “bakgrund” och därefter “aktuellt hälsoproblem”. Förhoppningen är ju kanske att vi skall komma i ett läge där man använder Medicinsk bakgrund i journalen bättre. Lägger till detta i texten ovan.

      Lägger också till skademekanism under ortopedi och senaste måltid under kirurgin. Allmänt lägger jag också till att man för äldre patienter bör kolla av boende form, hemtjänst och ev. hemsjukvård. Det är kanske primärt omvårdnadsinformation men vi som läkare behöver den för att bedöma risk för fall, återinsjuknande etc.

      /Jens

Kommentera

Denna webbplats använder Akismet för att minska skräppost. Lär dig hur din kommentardata bearbetas.

Tema av Anders Norén