Anteckningskompis – medicin

Det är alltid bra att ha en kompis. En som alltid vet vad du ska säga – eller skriva. Anteckningskompis är ditt dokumentationsstöd för att lära dig skriva bättre anteckningar.

Den allmänna anteckningskompisen och ämnesspecifiska översikter hittar du här.

Översikt Medicin

  • [Anamnes]
    • Kardiologi: Riskfaktorer (ärftlighet, rökning, diabetes, tidigare hjärtsjukdomar). Smärtanamnes, gärna enligt OPQRST.
  • [Status]
    • Inkompensationstecken: Vid tecken till hjärtsvikt dokumentera dagens vikt på akuten (oavsett inläggningsorsak) samt lokalstatus underben
    • Andningspåverkan: Dokumentera initiala SpO2 och AF
    • Sepsis: Dokumentera VP
    • Influensa: Kommentera om det finns misstanke utifrån patientens symtom
  • [Utredningsresultat]
  • [Bedömning]
    • Resonera om diff-diagnoser, benämna elefanter som står i rummet
      • ”Jag vet inte vad patienten lider av, men preliminärt gör vi så här…” är också en vettig bedömning. Dåligt däremot att inte skriva någonting.
    • Dokumentera all administrerad vätska/LM med dosering/mängd
    • Dokumentera KAD
    • Dokumentera konsultation med t.ex. jour (helst med namn) och deras preliminära bedömning
  • [Planering]
    • Planerade undersökningar, är de beställda av undertecknad?
    • Kommentera målvärden för VP på avdelning: ”Saturationsmål >95%, kontakt med jour vid behov av X L syrgas”.

Relaterade inlägg