Innehåll
Bakgrund
Trauma är en viktig del av patientspektrat som vi ser på akuten. I Sverige har vi ett mycket bra primärpreventivt arbete inom trafiken och olika fritidsaktiviteter vilket gör att vi generellt har mindre mängd allvarliga trauma jämfört med många andra länder. Vid stora trauman är blödning en av de viktiga, behandlingsbara orsakerna till mortalitet och morbiditet som vi som akutläkare kan behandla (1). Vid stor blödning är principerna dels att ersätta det blod som patienten har förlorat och det andra är att förhindra att patienten blöder mer. Tranexamsyra är ett av läkemedlen som vi har att tillgå för att stoppa en blödning.
Som alltid rekommenderar vi att man tillsammans med sammanfattningen också läser orginalartikeln.
Vad var det här för typ av studie och vad var syftet?
Syftet med CRASH-II studien vara att undersöka effekten av tranexamsyra på mortalitet och morbiditet hos traumapatienter. Detta är en randomiserad kontrollerad multicenterstudie (RCT/MRCT). Man ville testa en intervention/behandling och då är en RCT det absolut bästa alternativet. En RCT är det enda sättet som vi kan påvisa ett orsakssamband (kausalitet) mellan en intervention och ett utfall.
Vad ville man undersöka? (I) och vad jämförde man med (C)
Interventionen (behandlingen) i studien var Tranexamsyra, 1 gram givet som bolusinjektion över 10 minuter följt av ytterligare 1 gram givet som infusion över 8 timmar. Kontrollgruppen fick motsvarande placebo-infusioner.
Vilka patienter undersökte man (P)?
Patienter med trauma över 18 år från 247 sjukhus i 40 olika länder (främst i England, Afrika och Asien) med misstanke om stor blödning baserat på kliniska parametrar (BT < 90 mmHg eller HR > 110 slag/min) eller utifrån personalens bedömning. Patienter exkluderas om behandlande läkare var säker på att patienten behövde tranexamsyra eller om man var säker på att den inte behövde tranexamsyra (mer om detta under diskussion).
Vad var resultaten (O)?
Dödligheten var mindre i gruppen som fick Tranexamsyra 14.5% vs 16.0%, RR 0.91. Även sekundära utfallsmått visade alla på fördel för Tranexamsyra i form av Blödning (4.9% vs 5.7%, RR 0.85) blodproppar (0.3% vs 0.5%), symptomfri vid utskrivning (14.7% vs 13.3%) och död eller beroende (34.3% vs 35.4%).
Styrkor
Mycket stor multicenterstudie vilket ökar sannolikheten för att resultaten är generaliserbara. Bra metodik i form av blindning och uppföljning vilket ökar säkerheten för att utfallet är korrekt. Tydliga effekter i samtliga utfallsmått på en behandling som är billig.
Svagheter
Generaliserbarheten till våra traumapatienter i Linköping kan diskuteras. I takt med att det blir allt vanligare att det är fall i samma plan hos äldre som är orsaken för traumat riskerar den här typen av studier som primärt är utförda i en annan del av världen med mer misshandel och trafikolyckor att göra resultaten svårare att extrapolera.
Det är svårt att värdera om det förekommit någon selektionsbias. Vi vet inte hur många patienter som sorterades bort och vi vet heller inte hur många patienter som hamnade i “säker på att ge” eller “säker på att inte ge” tranexamsyra.
Initialt var vi också osäkra på hur randomiseringen skedde men efter att Julia letat lite finns det beskrivet bra i protokollet där det är tydligt att det var patienter där behandlande läkare var osäker om tranexamsyra eller inte skulle hjälpa som randomiserades. Att man endast behandlar patienter där man är “osäker” kan tyckas lite konstigt men är ofta så man får göra för att kunna få en godkänd etikansökan för en studie. Detta gör också att man inte behöver ha en stor mängd exklusionskriterier för att täcka upp de situationer där det kan vara aktuellt att ge tranexamsyra . Generellt främjar detta upplägg placebo så detta styrker resultaten i studien.
Resultaten i ett sammanhang
Resultaten i studien överensstämmer med andra studier på temat. Bland annat en från amerikansk militär i Afghanistan som också visar på en tydlig överlevnadsvinst med tranexamsyra (2). Bruket av tranexamsyra är dock, trots tydliga effekter i flera studier, kontroversiell inom vissa kretsar. Den har generellt inte fått så bra upptag i USA, bland annat med argumentet att CRASH-II inte genomfördes i amerikanska centra. ATLS rekommenderar inte heller tranexamsyra i dagsläget vilket också minskar upptaget. Det pågår just nu en prehospital study i Australian med syftet att just titta på effekterna i västerländska länder (3). Tranexamsyra används i dagsläget i av Londons prehospitala system.
Vad kan vi ta med oss
Tranexamsyra är en potentiellt livräddande medicin vid trauman med tecken eller misstanke på stor blödning. Man har främst utvärderat effekterna av medicinen i utvecklingsländer och i krigszoner och har inte sett några tecken till ökad bieffekter i form av proppbildning. Man bör ha med detta som ett behandlingsalternativ i diskussion med Teamledare på trauman där man överväger att ge blod.
Specialistkommentar – Diana Hasselqvist, Specialist i Akutsjukvård
I Sverige har man på en nationell nivå fört en diskussion om Tranexamsyra prehospitalt. Det är viktigt att komma ihåg det tidsfönster för dosering som har förbättrat resultat gentemot placebo. Dvs Tranexamsyra givet mer än tre timmar efter traumat har snarast visat sig försämra outcome. Bäst resultat fås inom 1 timme.(4) Därför är prehospitalt givet Tranexamsyra tilltalande, se artikel i Läkartidningen (5) för Svensk diskussion.
I Östergötland har Tranexamsyra införts på traumaindikation prehospitalt, vid misstanke om massiv blödning och läkemedlet kommer i dagarna ut till ambulanserna. Fler ambulansorganisationer har eller kommer att införa Tranexamsyra.
Mer att läsa/lyssna på
Här är en underhållande video från Karim Brohis (kärl- och traumakirurg i London) föreläsning på SMACC 2015 om just tranexamsyra och CRASH-II: (varning för sarkasm) https://vimeo.com/143085660
Kommentarer från Scott Weingart om CRASH-II: http://maryland.ccproject.com/2013/10/04/crash-2-got-right-counterpoint-dr-scott-weingart/
Referenser
- Søreide K. Epidemiology of major trauma. Br J Surg [Internet]. 2009 Jul;96(7):697–8. Available from: http://dx.doi.org/10.1002/bjs.6643
- Morrison JJ, Dubose JJ, Rasmussen TE, Midwinter MJ. Military Application of Tranexamic Acid in Trauma Emergency Resuscitation (MATTERs) Study. Arch Surg [Internet]. 2012 Feb;147(2):113–9. Available from: http://dx.doi.org/10.1001/archsurg.2011.287
- Mitra B, Mazur S, Cameron PA, Bernard S, Burns B, Smith A, et al. Tranexamic acid for trauma: filling the “GAP” in evidence. Emerg Med Australas [Internet]. 2014 Apr;26(2):194–7. Available from: http://dx.doi.org/10.1111/1742-6723.12172
- CRASH-2 collaborators, Roberts I, Shakur H, Afolabi A, Brohi K, Coats T, et al. The importance of early treatment with tranexamic acid in bleeding trauma patients: an exploratory analysis of the CRASH-2 randomised controlled trial. Lancet [Internet]. 2011 Mar 26;377(9771):1096–101, 1101.e1–2. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(11)60278-X
- http://www.lakartidningen.se/Klinik-och-vetenskap/Medicinens-ABC/2016/01/Massiv-blodning-vid-trauma/
