Många patienter med misstänkt COVID-19-infektion behöver i dagsläget genomgå lungröntgen eller DT-Thorax i diagnostisk och prognostiskt syfte. Det leder till en ökad belastning på röntgenavdelning, och transport av patient till röntgen (eller röntgenapparat till patient) leder till ökad risk för smittspridning.
Bedside-undersökning av lungorna (härefter POCUS-lungor) kan hos patienter med misstänkt COVID-19-infektion påvisa typiska förändringar i lungorna.1 Evidensläget är på grund rådande akuta situation bristfällig, men de vanligaste förändringar verkar vara B-lines och subpleurala konsolideringar.1 Dessa förändringar uppträder vanligast bilateralt i de inferio-posteriora delar av lungorna. Sensitiviteten för POCUS-lungor är i nuläget oklar, och vi vet att specificiteten är låg eftersom liknande förändringar även kan uppträda vid andra sjukdomar. 2
POCUS-lungor verkar dock vara ett fungerande verktyg för att identifiera patienter med typiska COVID-19-förändringar i sina lungor. Tanken med detta dokument är att ge stöd till den läkare som vill undersöka lungorna med POCUS och att möjligen minska behovet av initiala röntgenundersökningar hos patienter med misstänkt COVID-19-infektion.
Innehåll
Undersökningsteknik
Patienter bör undersökas antingen enligt 16-zons-protokoll 3,4 eller genom att man scannar båda lungor mer eller mindre heltäckande med “lawnmower approach”, dvs båda lungorna undersöks fullständigt med svepande rörelser.2 Det är viktigt att lungorna även undersöks från posteriort, så att inga patologiska fynd missas. I första hand används linear prob för lättare bedömning av förändringar i pleuran.
Här kommer några länkar med mer information om undersökningsteknik och exempel på typiska fynd:
Butterfly-samlingssida om POCUS vid COVID-19
Strukturerad approach
Hos patienter med misstänkt COVID-19-infektion (enl aktuell riktlinje) med minst ett symptom som talar för lungpåverkan (t ex dyspné, ökad AF i vila, desaturation) kan POCUS-lungor vara den initiala metoden för bilddiagnostik. I dessa fall kan undersökningen användas som hjälpmedel i riskstratifieringen av patienten. Det förutsätter att undersökande läkare är van vid UL-undersökning av lungorna. Undersökningen bör endast genomföras hos patienter med behov av inneliggande vård eller där vi ser en risk för snabb klinisk försämring.
I nuläget finns det dock inga tydliga rekommendationer om hur POCUS-lungor ska integreras i handläggandet av misstänkta COVID-19-fall. Ett möjligt tillvägagångssätt är att den UL-vana läkaren vid den initiala bedömningen av patienten genomför en POCUS-lungor. Ser man vid undersökningen typiska bilaterala förändringar som talar för COVID-19, så borde det öka sannolikheten för COVID-19 avsevärt. Tvärtom kan dock avsaknad av typiska COVID-19-förändringar vid POCUS-lungor inte användas för att utesluta aktuell infektion. Sammanfattningsvis kan POCUS-lungor bidra till att man vid utvalda fall initialt kan avstå från vidare bilddiagnostik. Annan bilddiagnostik ska endast genomföras om utfallet påverkar handläggningen av patienten. Nedan följande tabell är ett förslag på möjliga åtgärder. Tabellen ska dock endast ses som vägledning eftersom evidensen på området för tillfället är bristfällig.
| POCUS-lungor | Kliniskt stabil patient med behov av inneliggande vård– Åtgärdsförslag | Kliniskt instabil patient med behov av inneliggande vård- Åtgärdsförslag |
| Inga avvikande fynd | Inneliggande expektans och diff-diagnostik | Akut vidare bilddiagnostik (DT-Thorax?). Diff-diagnostik. |
| Enstaka (oftast bilat) B-lines och ställvis förtjockad/oregelbunden pleura | Inneliggande behandling (syrgas vb). Avstå annan bilddiagnostik initialt. | Akut vidare bilddiagnostik (DT-Thorax?). Diff-diagnostik. |
| Bilat konfluerande B-lines i större områden och ställvis förtjockad /oregelbunden pleura. | Inneliggande behandling (syrgas eller NIV vb). Avstå annan bilddiagnostik initialt. Tidig IVA-kontakt vid försämring. | IVA-kontakt. NIV? Intubation? Oklart värde av ytterligare bilddiagnostik. |
| Bilat subpleurala konsolideringar >1cm och konfluerande B-lines | IVA-kontakt. Överväg tidig intubation.2 Oklart värde av ytterligare bilddiagnostik | IVA-kontakt. Överväg tidig intubation.2 Oklart värde av ytterligare bilddiagnostik |
Enligt ett policy-dokument från Italien 5,6 talar subpleurala konsolideringar för ett behov av tidig intubation. Längre ner på sidan finns ett protokoll som kan användas för dokumentation av POCUS-lungor.
All planering av inneliggande vård av patienten ska ske i samråd med kollegan som tar över patientansvaret.
Desinfektion av UL-apparat
För att förebygga smittspridning är det såklart viktigt med noggrann desinfektion av UL-apparaten efter varje användning. Använd ytsprit och rena dukar för att rengöra prob, probslang och alla delar av apparaten som du kan ha kommit i kontakt med i samband med undersökningen (skärmar, handtag osv).
Bilaga 1: Patientprotokoll bedside
Referenser
- 1.Huang Y, Wang S, Liu Y, et al. A Preliminary Study on the Ultrasonic Manifestations of Peripulmonary Lesions of Non-Critical Novel Coronavirus Pneumonia (COVID-19). SSRN Journal. 2020. doi:10.2139/ssrn.3544750
- 2.EMCrit. Covid19. EMCrit – Internet Book of Critical Care (IBCC). https://emcrit.org/ibcc/covid19/#lung_ultrasonography. Published March 16, 2020.
- 3.Doerschug K, Schmidt G. Intensive care ultrasound: III. Lung and pleural ultrasound for the intensivist. Ann Am Thorac Soc. 2013;10(6):708-712. doi:10.1513/AnnalsATS.201308-288OT
- 4.Bouhemad B, Mongodi S, Via G, Rouquette I. Ultrasound for “Lung Monitoring” of Ventilated Patients. Anesthesiology. February 2015:437-447. doi:10.1097/aln.0000000000000558
- 5.Bouhemad B, Mongodi S, Via G, Rouquette I. Ultrasound for “lung monitoring” of ventilated patients. Anesthesiology. 2015;122(2):437-447. doi:10.1097/ALN.0000000000000558
- 6.OpenLUS. Italienskt originalprotokoll, okänd källa. PDF. https://akuten.li/wp-content/uploads/2020/03/schema-LUS-16-spazi.pdf. Published March 16, 2020.
