Huvudvärk är en vanlig sökorsak hos oss på akuten. En av de viktigaste differentialdiagnoserna vi behöver ta ställning till är en subarachnoidalblödning (SAH) eller en så kallad “warning leak” av ett aneurysm. För en ypperlig, uppdaterad, heltäckande genomgång om du behöver veta vid SAH rekommenderar varmt jag denna http://dx.doi.org/10.1111/acem.12984 artikel från Academic Emergency Medicine (som dessutom är tillgänglig för alla som jobbar inom RÖ). Det som jag lärde mig under utbildningen var att man vid misstanke om SAH gör en datortomografi (DT). Om den är positivt så handlägger du som en SAH. Vid en negativ DT skulle man först vänta 12 timmar från debut och sedan göra en lumbalpunktion (LP). I takt med att våra röntgenapparater har utvecklats har det under de senaste åren har det kommit en rad artiklar som ifrågasätter nyttan av den efterföljande LP:n. Idag skall vi ta oss an en av de studierna som har sammanställt dessa.
Innehåll
Vad för typ av studie var detta?
En systematisk översiktsartikel. Det vill säga en sammanställning av tidigare gjorda artiklar.
Vad var frågeställningen?
Hur säker är en DT, genomförd inom 6 timmar efter symptomdebut, för att utesluta SAH?
Vad gjorde man?
Man letade efter studier som titta på patienter som sökte med en anamnes som ingav misstanke om SAH och som genomgick en icke-kontrast DT (modern maskin).
Kvalitetschecklista
The diagnostic question is clinically relevant with an established criterion standard.
Ja den är klinisk relevant men hur man fastställer att en patient har/inte har en subarach kan vara lite olika.
The search for studies was detailed and exhaustive.
Ja, inga språkbegränsningar. Man tog hjälp av bibliotikarie. Opublicerad litteratur söktes dock inte igenom.
The methodological quality of primary studies were assessed for common forms of
diagnostic research bias.
Ja, man använda QUADAS-2 instrumentet som är vedertaget för systematiska översiktsartiklar
The assessments of studies were reproducible.
Ja
There was low heterogeneity for estimates of sensitivity or specificity.
Nej, det var hög heterogenitet mellan studierna
The summary diagnostic accuracy is sufficiently precise to improve upon existing clinical decision making models.
Ja. Sensetiviteten och Specificiteten för testet är så pass bra att den positiva och negativa Likelihood ration blir så pass bra att det är svårt att motivera hur mycket en LP skulle tillföra rutinmässigt (vid mycket hög misstanke trots negativ DT får man som alltid överväga alternativa diagnoser men också överväga om man trots allt skall göra en LP).
Resultat
5 Artiklar inkluderas av totalt 882 screenade
Totalt 8907 patienter (baserat på incidensen från Perry et al. artikeln)
13 SAH där initiala DT:n, inom 6 timmar, var negativ -> 1.46 per 1000
- Sensitivitet: 98.7% (95% CI, 97.1 – 99.4)
- Specificitet; 99.9% (95% CI, 99.3 – 100)
- LR+ : 921.9
- LR- : 0.010
Går resultaten att applicera på vår akutmottagning?
Ja det tycker vi att de gör. Vi har motsvarande DT-maskiner hos oss och populationen som testades i studien förefaller likna den som vi har hos oss. Det som man behöver vara medveten om är vem som tolkar bilderna då de flesta av studierna använder neuroradiologer för att tolka svaren.
Diskussion
Uppskattning av incidens
De skriver i resultaten att de inkluderade totalt 8907 patienter. Tittar man på de individuella studierna i deras tabell får man dock bara ihop knappt 4400. Fyra av fem inkluderade studier var dock retrospektiva (man hade i efterhand försökt identifiera patienterna) medan bara en var prospektiv. De retrospektiva studierna hade mycket högre incidens (andelen SAH av patienterna i studien) vilket författarna bedömde var en brist och felaktighet relaterat till att man i efterhand inte kan hitta alla patienter som borde vara med i studien. De gjorde då så att de tittade på Perry-studien, som dels är störst men också prospektiv. Där hade man alltså på samlat in alla patienter framåt i tiden och hade bättre kontroll över sin patientgrupp. Utifrån deras incidens beräknade man sedan hur många patienten som borde vara inkluderade i de andra studierna. Man kan ifrågasätta hur korrekt denna metod är. Alternativet hade varit att inte analysera alla studier tillsammans utan att titta på Perry för sig och övriga för sig.
Vad säger riktlinjerna
De uppdaterade nationella strokeriktlinjerna för 2018 hänvisar också till denna grupp av studier och stödjer ett förfarande där man utsluter SAH vid neg DT inom 6 timmar (https://www.socialstyrelsen.se/publikationer2018/2018-3-11). De hänvisar också till närmast 100% sensitivitet och specificitet vilket man nog ändå får ta med en stor nypa salt. Perfekta test existerar inte och glöm inte att fundera över alternativa diagnoser!
Sammanfattning
Med en negativ DT gjord inom 6 timmar är det rimligt att fria patienten från en SAH. På US i Linköping är rutinerna att detta skall göras av en neuroradiolog. Glöm inte andra viktiga differentialdiagnoser och vid osäkerhet eller hög misstanke om SAH diskutera frikostigt med specialist i akutsjukvård eller neurologi.
