Introduktion
Patienter med bröstsmärta träffar vi på nästan vartenda pass och de kan ibland innebära knepiga diagnostiska beslut där våra kliniska undersökning inte alltid hjälper oss så mycket utan där vi måste förlita oss på olika diagnostiska tester, som EKG och Troponin. I takt med att kraven ökar på snabb handläggning på akuten försöker vi förkorta handläggningen utan att missa fler sjuka patienter. Nu använder vi oss ofta av sekventiella troponin för att utesluta hjärtinfarkt och i denna artikel försöker författarna titta på hur bra ett enda troponin är.
Referens
Mokhtari A, Lindahl B, Smith JG, Holzmann MJ, Khoshnood A, Ekelund U. Diagnostic Accuracy of High-Sensitivity Cardiac Troponin T at Presentation Combined With History and ECG for Ruling Out Major Adverse Cardiac Events. Ann Emerg Med 2016;68:649–658.e3. PMID: 27471140
Vad för typ av studie var detta?
Prospektiv kohortstudie. Alla patienter 18-80 år som besökte akutmottagningen på veckodagar mellan 8-21 med sökorsak bröstsmärta och där man också drog ett Troponin-prov. När patientens ansvariga läkare (AT, ST eller Specialist) hade varit inne och träffat patienten (innan TnT-svaret) fick de klassificera EKG som “ischemiskt” eller “ej ischemiskt” och fick sedan bedöma patienten anamnes som “hög risk”, “intermediär risk” eller “låg risk”. Denna data samlades sedan in och man tittade sedan på hur många patienter som utveckla en akut hjärtinfarkt vid besöket eller inom 30 dagar.
Man tittade även på hur många patienter som utvecklade en Major Cardiac Event (MACE) inom 30 dagar, vilket man här definierade som något av:
- Akut hjärtinfarkt (STEMI eller troponin)
- Instabil angina – kräver följande:
- Normalt/lätt förhöjt TnT utan dynamik
- Anamnes på ny viloangina eller försämrad angina
- Angio med > 70% stenos eller positivt arbetsprov eller nya ischemiska EKG förändringar
- Hjärtstopp/Kardiogen shock/Ventrickelarrytmi
- Högt ledningsblock som kräver PM/intervention
- Död av kardiovaskulär eller oklar orsak
Vad var hypotesen?
Det prediktiva värdet av ett omätbart och mätbart normalt värde tillsammans med ett “negativt EKG” och en lågrisk anamnes.
Resultat
- 30d MACE: 11% (125 patienter)
- Neg ECG, lågrisk anamnes, TnT < 5 ng/L – 30d MACE: 0.3%
- Neg ECG, lågrisk anamnes, TnT < 14 ng/L – 30d MACE: 1.3%
Totalt 80 personer (7%) hade en akut hjärtinfarkt vid första besöket på akuten, av dessa hade 14 stycken smärtdebut inom 2 timmar från första troponin och för 3 av dessa 14 var första troponin normalt (mellan 5 och 14 ng/L)
Diskussionspunkter
Första troponin som inklusionskriterie
För att inkluderas i studien uppfattar vi att ett beslut om att skicka ett troponin måste vara gjort. Det är lite oklart som detta behövde bestämma av en läkare eller om det kunde göras av en sjuksköterska i enlighet med våra processåtgärder. Det är viktigt att tänka på detta då det gjorde att det skedde en viss selektion av patienter och att några med sökorsak bröstsmärta sannolikt rensades bort.
Subjektiv bedömning av “låg/hög risk anamnes”
Vad vi vet finns det inget strukturerat sätt att bedöma en anamnes som “hög” eller “låg” risk och i de flesta studier är detta upp till den behandlande läkare att bedöma. Det är viktigt att inse att detta är en subjektiv bedömning som kan vara olika mellan läkare, dels utifrån kunskapsnivå men också utifrån personlig riskpreferens. Det finns dock studier som visar på att vi som läkargrupp ändå är ganska bra på att bedöma detta [1].
Hur snabbt efter bröstsmärta kan man lita på ett troponin?
Detta är en fråga som ofta kommer upp vid diskussioner kring troponin. I den här studien hade 80 patienter (7% av alla) en akut hjärtinfarkt vid första besöket på akuten. Av dessa kom 14 patienter inom 2 timmar efter smärtdebut och 3 av dessa hade ett normalt första troponin. Det är svårt att dra några slutsatser från detta men hade man bara gått på ett normalt troponin här hade man sannolikt skickat hem 3 hjärtinfarkter så man bör vara ganska säker på när smärtdebut inträffade innan man helt avfärdar ett normalt troponin.
Gör vi skillnad mellan omätbart och mätbart normalt troponin – bör vi?
Konsensus bland oss som var på plats var att det sannolikt inte var så stor kliniskt relevant skillnad mellan dessa och att man inte behöver behandla dessa olika givet en del förutsättningar. Man bör dels vara säker på sin EKG-bedömning och samtidigt reflektera över hur snabbt inpå debut av bröstsmärtan var eftersom det finns begränsningar i hur snabbt troponin stiger. Att det finns en skillnad mellan normalt och omätbart troponin är dock tydligt och utifrån denna och tidigare studier [2] kan man ha ett informerat samtal med patienten och diskutera de faktiska riskerna.
Prevalens – samma i Linköping?
Sannolikt så nära ett eget material i Linköping som vi kommer att komma utan att göra det själva! Universitetssjukhus i en universitetsstad med en ganska högutbildad befolkning och ungefär samma socioekonomiska fördelning. Detta gör att vi troligen kan säga att även vi har en prevalens av 30d-MACE som liknar denna studien (ca 11%) vilket också blir vår pre-test-probability innan vi har tagit hänsyn till en patients individuella riskfaktorer (mer om detta längre fram). Det är dock en selekterat patientmaterial i och med att man bara samlade data vardagar 8-21 vilket gör att man kan ha missat vissa patientgrupper.
Specialistkommentar – Martin Frisén
Min åsikt i handläggning av ischemisk hjärtsjukdom är att den alltid viktigaste “byggstenen” i värderingen är anamnesen – vilket jag antar är det ni omnämner som hög eller låg risk. Att avfärda en ischemisk frågeställning utifrån normalt EKG och negativt troponin är ett konstfel och min farhåga är att man utifrån denna typ av studie tar genvägen med ett negativt troponin! Anamnesen är den enskilt viktigaste byggstenen i värderingen och man skall inte bara förlita sig på EKG och troponin.
Som ni för fram finns det också studier som visar att en läkares kliniska bedömning utifrån anamnes många gånger är riktig. Se även annan referens från Mokhtari [3].
Jag brukar formulera det som att jag lägger ett pussel som kanske visar en bild av akut coronart syndrom där den största och mest avgörande pusselbiten alltid är patientens berättelse. Underordnade pusselbitar är objektiva fynd på EKG och troponin jämte en riskfaktorprofil.
Sammanfattning – vad kan vi ta med oss?
- Prevalensen av 30d-MACE hos patienter med bröstsmärta ligger sannolikt omkring 11 % även hos oss.
- Mätbart normalt och omätbart första troponin har väldigt bra precision tillsammans med ett negativt EKG och en lågrisk anamnes. Detta innebär att man behöver ha koll på av en lågrisk anamnes innebär och hur man tolkar EKG säkert. Är man själv osäker bör man alltid konsultera ledningsläkare/handledare.
- Man bör alltid väga in patientens individuella historia och smärtsymptom (framför allt tidsförlopp) när man bedömer ett troponin och det är fortfarande något osäkert hur tidigt efter smärtdebut man kan lita på ett troponin.
Bibliografi
- Body R, Cook G, Burrows G, Carley S, Lewis P, Jarvis J, et al. Can emergency physicians “rule in” and “rule out” acute myocardial infarction with clinical judgement? Emerg Med J 2014;31:emermed–2014–203832. PMID: 25016388
- Body R, Mueller C, Giannitsis E, Christ M, Ordonez-Llanos J, de Filippi C, et al. The Use of Very Low Concentrations of High‐sensitivity Troponin T to Rule Out Acute Myocardial Infarction Using a Single Blood Test. Acad Emerg Med 2016;23:1004–13. PMID: 27178492
- Mokhtari A, Dryver E, Söderholm M, Ekelund U et al. Diagnostic values of chest pain history, ECG, troponin and clinical gestalt in patients with chest pain and potential acute coronary syndrome assessed in the emergency department. Springerplus 2015 May 7;4:219. PMID: 25992314
Post-publication review: Martin Frisén, Specialist i Akutsjukvård, US Linköping
5 kommentarer
[…] 6 https://akuten.li/journal-club-troponin-granser/ […]
[…] https://akuten.li/journal-club-troponin-granser/ […]
Satt just och slipade på ett inlägg där huvudpunkterna var precis vad Patrik så elegant påpekade. Jag håller helt med om synpunkterna och vill liksom Patrik också opponera mig mot dr Frisén angående den stora vikten vid anamnesen.
Tack för att du besparade mig tiden Patrik! 🙂
Tack för presentationen av en mycket relevant artikel. Jag har tycker några punkter förtjänar ytterligare diskussioner/förtydliganden.
1. ‘Major Adverse Cardiac Events’ – hit räknar författarna instabil angina (definierad som anamnes + objektiva fynd i form av ischemiska EKG-förändringar/pos stress-test/pos angiofynd. Gott så, men vad betyder det om man missar (dvs skickar hem) en sådan patient? Det vore intressant att titta på mortalitetsrisken hos den gruppen – förmodligen är den inte stor. Om vi lägger in en sådan patient (neg första troponin, låg risk anamnes, ingen ischemi på EKG), hur stor är sannolikheten att man inneliggande kommer att påvisa något åtgärdbart och hur stor kommer risken vara att pat ändå får en MACE efter vårdtiden (ex om pat endast utreds med troponin-serie eller serie + ngn form av stress-test?
2. Författarna skiljer på MACE med och förutom instabil angina och det tror jag är en viktig distinktion. Gruppen MACE förutom instabil angina har för mig en helt annan dignitet.
3. Författarna har använt 2% MACE med instabil angina och 0,5 % MACE förutom instabil angina som ‘test-tröskel’ (en rimlig nivå för att undvika skadlig överdiagnostik). Som stöd refererar de en artikel av Than et al http://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2012.09.171
där man undersökt akutläkares ‘riskbenägenhet’ hos bröstsmärtepatienter där man kom fram emot att flesta kunde acceptera en risk på 0,5% MACE förutom instabil angina. Men är det rimligt att sätta gränser utifrån vad till stor del förmodligen handlar om läkarnas ångestnivåer? Than et al diskuterar också ‘whether clinicians are currently doing more harm than good for some lowrisk patients as a consequence’.
Väger man potentiella risker för individen med (inneliggande) utredning (ex. nosokomiala infektioner, kontrast- och strålningsbelastning) är det för mig fullt rimligt att sätta sin test-tröskelgräns högre. Och detta redan innan vi beaktat resursallokering till bröstsmärte- patienterna jämfört med andra patientgrupper – se mitt bias nedan 🙂
4. I artikeln visar de att de uppnår en bättre sensitivitet och NPV för TnT 5-14 taget mer än 3 timmar efter symtomdebut. Tyvärr beskrivs inte tidpunkten för TnT i de fall där pat hade en MACE trots TnT <14, vilket hade varit värdeful information.
5. Slutligen, för att förhoppningsvis kunna provocera lite och starta en diskussion vill jag opponera mig mot dr Frisén. Jag håller naturligtvis med om att anamnesen är viktigt vid bröstsmärta och det finns all anledning att skärpa anamnestagandet så mycket som möjligt. Men samtidigt finns ett antal publikationer som visar att Troponin är ett oerhört potent hjälpmedel för att för att förutsäga morbiditet och mortalitetsrisk. Frågan är hur vi ska tillämpa den kunskapen på bästa sätt för våra patienter, dvs vilka är egentligen i behov av inneliggande observation/utredning, vilka kan (och bör) utredas polikliniskt och vilka kan vi släppa utan åtgärd.
Personligt bias: Alltid tyckt att det pjoskas för mycket med bröstsmärtepatienter 🙂
Tack för mycket relevanta och bra synpunkter Patrik som jag i stort håller med om helt. Lägger till ytterligare några kommentarer för att nyansera diskussionen något. Syftet är inte att hitta något rätt och fel men det är väldigt viktigt att man diskuterar val och definitioner av olika studier eftersom det är dessa i någon eller stor mån som styr vår handläggning och behandling.
1. Instabil angina förtjänar ett/flera antal inlägg i sig men det är viktigt att poängtera att den var med i deras 30-d MACE. Detta är lite olika mellan olika studier huruvida man har med det eller inte. Min uppfattning är att vi har väldigt olika förhållningssätt till instabil angina inom läkargruppen, både i form av hur vanligt det är men också hur allvarligt det är. Jag tror att det är viktigt i diskussioner mellan läkare (t.ex. i diskussion med handledare/ledningsläkare) att man försöker förmedla hur och varför man anser att något skall klassas som en instabil angina för det är annars ganska lätt att slänga sig med uttrycket “men det kan ju vara en instabil angina” på samma sätt som “men det skulle ju kunna vara en lungemboli”. För mig är det stark klinisk om akut koronart syndrom med negativt EKG och negativa biomarkörer. Tittar man tillbaka historiskt så har Instabil angina utvecklats något enormt och själva termen myntades när biomarkörerna vi hade var transaminaser. Vilket man måste förhålla sig till när vi diskuterar högsensitiva troponin. Men som sagt, det här är föremål för en helt egen artikel.
3. Val av gräns för acceptabel risknivå är väldigt intressant och ingen enkel nöt att knäcka. När man försöker definiera acceptable risknivåer kan man på flera sätt. Dels höra läkares subjektiva bedömning så som man har gjort hos Than et al för bröstsmärta, eller så kan man försöka räkna på risken för iatrogen skada om man går vidare med utredning, vilket man gjort för lungembolidiagnostik när man deriverade 2%-gränsen för PERC regeln. För mig väger ju det senare tyngre men man måste också förhålla sig till att alla läkare har olika personliga preferenser eftersom det är den enskilde läkaren som är medicinsk ansvarig för sin patient. Genom att ta gemensamma diskussioner på kliniken för vad vi som grupp anser vara rimliga risknivåer kan man ju ge den varandra stöd i sina bedömningar.
Det som jag tror är viktigt här är ju återigen att man ser till att tar upp riskvärderingen (inte bara patientens utan också sin egen) i konsultationer om patienter (nu tänker jag på konsultationer med seniora kollegor på akuten). Det kan vara mycket viktigt för våra handledare och ledningsläkare att förmedla sin riskbedömning eller personliga riskprofil för annars kan det ibland vara svårt som konsulterande läkare att förstår varför, och vad det är som gör, att handläggningen kan skilja sig något beroende vem man konsulterar.
Jens Wretborn, ST-läkare i akutsjukvård, Linköping