Den här sidan tar upp några aspekter av EKG-tolkning som är bra att kunna och som jag inte upplevde att jag lärde mig under utbildningen. Artikeln gör inte anspråk på att vara en komplett EKG-utbildning utan detta skall ses som en komplement till grundläggande tolkning.
Innehåll
Varför är det viktigt med EKG?
Som akutläkare behöver man bli mycket bra på att läsa och bedöma EKG:n. Vi är de som utsätts för flest svårdiagnostiserade EKG:n. Solklara STEMI i ambulans triageras till HIA. Kardiologen får ett selekterat material av patienter remitterade till sig. Vi får allt från ambulansen som inte är solklar STEMI samt en stor grupp helt odifferentierade patienter och EKG från “luckan”.
EKG är ett av våra viktigaste diagnostiska verktyg på akuten och uppfyller många önskemål vi har för ett diagnostiskt test. Det går snabbt (relativt), vi kan göra det direkt vid patienten på akutrummet, är icke-invasivt och ger oss information om en rad olika symptom/diagnoser. Det är viktigt att förstå att EKG generellt har dålig sensitivitet för de flesta diagnoser vi letar efter. Vi kan väldigt sällan utesluta sjukdom med ett normalt EKG. Däremot är specificiteten oftast högre, d.v.s när vi hittar något på EKG tenderar det att tala för sjukdom.
Exempel 1 – STEMI
De officiella kriterierna för STEMI är följande:
- Män < 40 år : 2.5 mm i V2-V3 och 1 mm i övriga avledningar
- Män > 40 år : 2 mm i V2-V3 and 1 mm i övriga avledningar
- Kvinnor : 1.5 mm i V2-V3 and 1 mm i övriga avledningar
Kriterierna för STEMI är ca 85% specifikt och ca 70% sensitivt för en kärlocklusion. Detta innebär att om vi bara går på kriterierna kommer vi missa några kärlocklusioner och skicka lite för många personer till coronarangiografi. Denna risk finns för alla typer av test men det bör påpekas att STEMI-kriterierna inte är perfekta och man bör leta efter andra mönster som kan motsvara total kärlocklusion. Några av dessa mönster kommer beskrivas och länkas till under “Atypiska mönster”.
Exempel 2 – Hyperkalemi
Hyperkalemiförändringar har även dessa en låg sensitivitet (normalt EKG betyder inte att Kalium behöver vara normalt) men högre specificitet (har man EKG-förändringar som stämmer överens med hyperkalemi har patienten sannolikt hyperkalemi och man bör överväga skyndsam behandling). Oavsett så är det EKG-förändringarna du är intresserad av vid Hyperkalemi. Bra genomgång av Hyperkalemi och EKG:
EMCrit – Critical Hyperkalemia by H. Pendell Meyers, EMCrit Intern
I don’t care what the K is. I care what the K does – Billy Mallon
När skall man ta ett EKG?
Som ett test som är icke-invasivt, billigt och snabbt är det aldrig fel att ta ett (eller fler) EKG på en patient oavsett sökorsak eller problem. Det finns dock flera patientkategorier där det kan vara fel att inte ta ett EKG.
- Svårt sjuka patienter (prio röd och ganska många av prio orange
- Bröstsmärta (duh!)
- Dyspné
- Buksmärta (i princip alltid om >40 år och högt sittande buksmärta)
- Äldre med diffusa symptom
- Intox/Misstänkt intox
EKG:t bör alltid tolkas i ett kliniskt sammanhang. Precis som alla andra test [länk]. Sitter patienten upp och pratar med dig men EKG:t visar asystoli är det sannolikt elektrodfel snarare än hjärtstopp.
Hur blir man bra på att läsa EKG?
Tolkningen är i grund och botten mönsterigenkänning och för att bli bra behöver man läsa många EKG:n (lära sig mönster). Initialt görs tolkning strukturerat enligt en ramverk som var och en känner sig bekväma med. I takt med att man blir bättre börjar tolkningen bli mer automatiserad. För att börja automatisera korrekt är det viktigt att man tolkar ”mönster” rätt och då behöver man en stor volym av EKG:n med tolkning under handledning. Till viss del kan man få detta på akuten men det är svårt att snabbt komma upp i volym på ”patologiska EKG:n” då många patienter tenderar att ha helt normala eller oförändrade EKG-mönster.
Som tur är finns ett en rad digitala resurser som man kan använda för att snabbare öva upp sin tolkningsförmåga. Den stora nackdelen är att detta generellt är icke-svenska EKG:n (de har en annan uppställning av avledningarna). Det går dock ganska enkelt att vänja sig och när man väl gjort det öppnar sig mycket möjligheter att förbättra sin tolkning. Nedan listas några av de utmärkta digitala resurser som finns på nätet:
- Acadoodle – Känner man att man vill fräscha upp sin grundläggande EKG-tolkning finns en mycket bra start här: https://acadoodle.com/
- Smiths ECG-blog – Här får du en kort presentation, ett eller flera EKG:n utan “svar” och därefter expertkommentarer både om EKG:t och handläggningen av patienten. Den här sidan är min personliga favorit där man kan öva i form av ”Shadowboxing”. Man gör själv sin tolkning och därefter får man expertens tolkning. http://hqmeded-ecg.blogspot.se/
- Life in the fast lane – fantastisk sida med EKG:n för varje diagnos. https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/
- ECGpedia – en rad olika resurser för EKG-tolkning. http://en.ecgpedia.org/index.php?title=Main_Page
Praktiska tips
Rytmbedömning
Rytm-remsa (25 mm/s) – avstånd mellan QRS-komplex, 1 stor ruta = 5×5 små.
- 1 stora rutor: 300 slag/min
- 2 stora rutor: 150 slag/min
- 3 stora rutor: 100 slag/min
Enkel QRS-bedömning
Komplex-del: QRS bredare än 1 stor ruta, >100 ms
Enkel QT-bedömning
Rytm-del: Avslut av T-våg över halva sträckan mellan 2 QRS-komplex = lång QT (om patienten har en puls > 60 slag/min, http://hqmeded-ecg.blogspot.se/2017/11/qt-correction-formulas-compared-to-rule.html)
Ser du tecken till förlängd QT utifrån ovanstående regel behöver du bedöma QT-tiden ordentligt. Generellt skall du inte lita på att datorn tolkar det korrekt åt dig utan mäta själv. Tiden som du mäter är början av QRS-komplexet till slutet av T-vågen (som definieras där den brantaste tangenten av T-vägen skär den isoelektriska linjen, visualiseras bra på linjen i länken nedan).
Vi vill räkna ut QT-tiden för att värdera risken för att patienten i fråga skall råka ut för depolarisation (början av kontraktion) när kammarna fortfarande är under repolarisation (T-vågsfas). Ju längre tid från QRS-komplexet T-vägen är desto större är risken. Men den absoluta tiden som QT-tiden utgör är alltid relativ till patientens hjärtfrekvens. En lång QT-tid kan vara väldigt lång om patienten är takykard men ganska kort om hon är bradykard. Därför måste vi räkna ut den korrigerade QT-tiden (QTc). Det man skall ha med sig här är att det finns olika formler för detta (vanligaste är sannolikt Bazzets) och det viktigaste att komma ihåg är principen och att alla formler är ganska dåliga när patienten har en hjärtfrekvens under 60 slag/min.
Allt du behöver veta om QT-tid: https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/qt_interval/
Det finns olika orsaker till långt QT-tid men den vanligaste vi ser är ofta läkemedelsrelaterat. Det finns många läkemedel som orsakar detta. Det är viktigt att ha en uppfattning om vilka läkemedel som orsakar detta. Framförallt vilka läkemedel man själv ordinerar som kan orsaka långt QT.
Upprepade EKG:n
Jag upplever att vi sällan använder upprepade EKG:n som ett diagnostiskt verktyg. Det är synd då det är ett smart, enkelt och billigt sätt att få en bild av patientens sjukdomsförlopp. Sällan har patienten ett klockrent patologiskt EKG men tar man några EKG:n med lite tids-intervall (15-30 minuter) så kan två icke-diagnostiska EKG:n med tydlig dynamik i förändringarna vara det som gör att patienten kvalar in för vidare utredning.
Atypiska mönster som är bra att känna igen
Här kommer vi gå igenom och länka till resurser för ett antal olika EKG-mönster som är bra att känna till och ha sett. Alla de här mönstren kan i rätt kliniska sammanhang vara tecken till kärlocklusion. De uppfyller dock nödvändigtvis inte STEMI-kriterierna.
Medicin är inte svart eller vit och så ej heller EKG-tolkning. De officiella STEMI-kriterierna hittar inte alla patienter med ocklusion. Nedanstående mönster/kriterier ämnar att försöka hjälpa er att identifiera ytterligare någon procent av patienterna som faktiskt har en ocklusion i sina kranskärl. Om ni ser eller misstänker något av mönstren nedan rekommenderar jag att ni omgående diskuterar med er handledare/ansvarige kollega eller ledningsläkare.
Sgarbossa-kriterierna
Under min utbildning fick jag lära mig att man inte kunde tolka ST-sträckor vid vänstersidigt skänkelblock (LBBB) och att alla nya skänkelblock skulle klassas som en STEMI i rätt sammanhang. Detta stämmer endast delvis. Det går absolut att tolka ST-sträckan vid ett LBBB och detta görs enligt Sgarbossa-kriterierna.
Mer info: https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/sgarbossa/
Utifrån extremitetsavledningarna mäter man ST-sträckan och tar hänsyn till förhållandet mellan R/S-vågen och ST-sträckan. Kriterierna har hög specificitet (>90%) men sämre sensitivitet för ocklusion. Återigen kan vi inte utesluta ocklusion om EKG:t inte uppfyller kriterierna men vi skall definitivt uppmärksamma detta. I artikeln ovan kan ni också läsa om de modifierade sgarbossa-kriterierna som gör kriterie #3 i originalversionen mer användbar.
Högerkammarinfarkt
Den “vanliga” hjärtinfarkten engagerar huvudsakligen vänsterkammaren som försörjs av LAD. Ser du tecken till en inferior infarkt, vanligast genom ST-höjningar i avledning III eller V1 kan det ibland vara bra att försöka titta närmare på högerkammaren, som vi vanligtvis inte ser så tydligt på EKG:t. Detta gör man genom att flytta avledning V3-V5 till motsatta sidan av bröstet (höger sida) och få avledning V3r till V4r. Ser du en ST-höjning även där kan det indikera en högerkammarinfarkt. Finns det tecken till det kan det påverka den kliniska handläggningen genom att vi kanske avstår från att ge vasodilaterare (nitro) och furix på akuten.
Grundläggande info om högerinfarkt och högersidiga avledningar
Mer exempel på högerkammarinfarkt
Hyperakuta T-vågor
Breda assymetriskt toppiga T-vågor som är stora och höga i förhållande till QRS-komplexet i samma avledning kan vara tidiga tecken för förestående hjärtinfarkt/STEMI och bör fånga ens uppmärksamhet. Ser ni mönstret rekommenderar jag att ni 1) pratar med er handledare och 2) se till att ta upprepade EKG:n för att följa förloppet.
Mer info: https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/t-wave/
Wellens syndrom
Det här är ett syndrom bestående av ett kliniskt sammanhang och ett typiskt EKG-mönster. Givet att det kliniska sammanhanget är en patienter som inom närmaste timmarna/minuterna haft symptom överensstämmande med AKS som gått över. Samtidigt som personen har EKG-förändringar med de typiska bifasiska T-vågorna i V3-V4 så indikerar det en ocklusion som delvis har reperfunderat. Detta bör uppmärksammas snabbt och kardiolog vidtalas (via HL/LL) för ställningstagande till akut coronarangiografi.
Mer info: https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/wellens-syndrome/
De Winters T-vågor
Toppiga t-vågor med ST-depression i prekordiala avledningar (V1-V6) är ytterligare ett mönster som i rätt klinisk kontext bör få er att tänka på STEMI-ekvivalent.
Mer info: https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/de-winters-t-waves/
ST-sänkningar
Är ST-sänkningar bara tecken till belastning och i värsta fall NSTEMI och inget vi behöver oro oss över? Nej inte bara. I länken nedan reder Steven Smith ut vilka ST-sänkningar du skall vara mer oroliga för än andra.
http://hqmeded-ecg.blogspot.com/2012/02/five-primary-patterns-of-ischemic-st.html
Författare: Jens Wretborn
Post-publication review: Martin Frisén, Specialist i Akutsjukvård och Kardiologi
