Kategori: Anteckningskompis

Akutläkare ska vara bra på mycket. Till exempel journalanteckningar. Under randning hos andra kliniker får man en kritisk syn på våra anteckningar som är inte alltid fullständiga. Dock används de under vårdtiden som bas för att följa patientens status. Våran erfarenhet är också att vi sällan får återkoppling på våra anteckningar från enskilda kliniker.

Anteckningskompis är en lathund för dig och ska det göra lättare att skriva relevanta och högkvalitativa anteckningar.

Vi vill också uppmuntra er att granska era kollegors anteckningar, ge bekräftande och korrigerande feedback till varandra för att diktera bättre. Det är anteckningar som vi bedöms utifrån och gör vi inte ett bra jobb där kommer vi inte få det genomslag vi vill ha, även om det är sekundärt till vad vi faktiskt gör.

Denna sammanställning kommer kompletteras löpande. Vi är tacksam för feedback och hjälp, via mail eller som kommentar längre ner.

Vi har dels en allmän del med grundläggande uppbyggnad för en journalanteckning och därefter kommer specifika delar beroende på sökorsak/problem.

Allmänt

• [Sökorsak] Kort beskrivning vad patienten söker för: Dyspné, Bröstsmärta
• [Bakgrund] Kort sammanfattning av tidigare sjukdomar som är relevanta för bedömningen på akuten.
• [Levnadsvanor] Boendesituation (ensam/make, flervåningshus), Hjälp (hemtjänst – hur ofta, hemsjukvård) Viktigt för äldre!
• [Aktuellt hälsoproblem] Beskrivning av sammanfattning av varför patienten söker idag. Beskrivning av symptom. Negering av ev. viktiga anamnestiska uppgifter för bedömning av patienten. …Idag vid 9-tiden plötsligt insättande, skarp, intervallartad, högersidig flanksmärta strålandes ned mot ljumsken. NRS 8/10. Tidigare känd njursten. Ingen tidigare känd kärlsjukdom. Inga neurologiska symptom i ben, ingen fokalneurologi eller lateralisering. Illamående men inte kräkts…
• [Status]
  • Vitalparametrar: På alla patienter där vitalparametrar är relevant, de flesta patienter utom vissa ortopediska skador så som fotledsdistortioner (om anledningen till distortionen inte är att de har synkoperat t.ex.) så skall vitalparametrar alltid dikteras.
  • ADL Activities of daily living bedömning av risk patienter innan hemgång  (TRST triage risk screening tool, studie, calculator)
• [Utredningsresultat]
  • Ta ställning till labbprover och bilddiagnostik i relation till patientens symtom
• [Bedömning]
  • Viktigt att resonera om patienten och diskutera differentialdiagnoser. ”Pat får Seloken 5mg. Inläggning på Kardiologen.” är ingen bedömning, det är resultatet av en bedömning.
  • Syftet med bedömningen är att veta:
    • Vad tror vi det rör sig om?
      • ”Jag bedömer att detta är en pneumoni…”
    • Vad bygger vi denna teori på?
      • t.ex. ”Feber, CRP 250, purulent hosta, …”
    • Vilka relevanta differentialdiagnoser har vi tänkt på?
      • t.ex. ”Lungemboli, atypisk pneumoni”
      • tänk alltid genom minst tre differenitaldiagnoser
• [Planering]
  • Vi ansvarar för första dygnet patienten är inlagd, om vi förväntar oss att någon skall titta på patienten innan dess bör det ske en direkt läkarkontakt.
  • Dokumentera vad som gjordes på akuten och vad som ska göras på avdelningen
  • Planen ska vara klar för båda läkare och vårdpersonal:
    • Kontroller: dokumentera hur ofta, vem man skall ta kontakt med om patienten blir sämre och specifika målvärden vid behov (tex: KOL-patient; sat-mål > 91%)
    • Provtagning: vilka prover bör tas till ronden
    • KAD: har patienten fått KAD? Varför? Hur länge ska den sitter?
    • Ordinationer: vätska, antibiotika, inhalationer, mm
      • Antibiotikaval med motivering. Hur ofta ska det ges?
• [Läkemedelsanteckning]
  • Dokumentera avstämd LM-lista och kryssa t.ex.
    • blodtrycksmedicin under nästkommande dygn på hypotona sepsispatienter
    • LM som inte ska ges vid dålig njurfunktion, fundera över dosanpassning