En av de vanligaste kirurgiska problemen som vi ser på akuten är misstänkta blindtarmsinflammationer. I takt med att vårdorganisationen ändras tenderar vi att vilja utreda mer nere på i akuten och i mindre utsträckning utnyttja tiden (observation) som ett diagnostiskt verktyg. Det blir allt mer populärt med olika beslutsstöd för att råda ordning när det inte alltid finns någon. För appendicit har Alvarado score funnits sedan länge. Relativt nyligen har AIR score utvecklats här i Sverige. Frågan man alltid skall ställa sig när man värderar ett nytt beslutsstöd är ju dock om den hjälper oss i vår kliniska vardag?
Innehåll
Vad är det här för typ av studie?
Diagnostisk kohortstudie (interventionsstudie) och en RCT på en subgrupp av patienterna med medelhög AIR-score. Upplägget med två olika studieupplägg i samma artikel och på samma grupp av patienter gör tolkande svårare vilket vi kommer till i diskussionen. Som vanligt rekommenderar vi alltid att man själv läser studien och bildar sig en egen uppfattning.
Vad gjorde man?
Under 1 år samlade man in AIR-score variabler på alla patienter med misstänkt app utan att behandlande läkare var medvetna om detta. Under efterföljande två år fick läkarna handlägga misstänkta appar utifrån beräknad AIR-score. Man jämförde sedan grupperna (innan och efter man gjorde läkarna medvetna om AIR-score) med varandra. Specifikt tittade jämförde man vad som hände med patienter som hade låg respektive hög AIR-score.
Medelriskgrupen (AIR-score 5-8) randomiserade man till att antingen röntgas (UL eller CT eller båda) direkt eller observeras upp till 8 timmar inneliggande. Om AIR score blev < 5 under denna tiden rekommenderade man utskrivning. Blev den mer än 8 rekommenderade man operation. Var den kvar mellan 5-8 efter 8 timmar fick kirurgen själv bestämma hur den ville göra.
Vad kom man fram till?
Diagnostisk intervention:
Låg risk:
- Mindre röntgen (19.2% mot 34.5%)
- Mindre inläggningar (29.5% vs 42.8%)
- Mindre negativa exploration (1.6% mot 3.2%).
Hög risk:
- Mindre röntgen (38.5% vs 53%, vida CI 1.6 – 27.2)
Randomisering av medelhöga riskpatienter
Ca 1000 personer randomiserades till observation eller direkt bilddiagnostik (500 i varje grupp).
Antalet negativa exploration vara samma mellan observation och bilddiagnostik (6.7% vs 6.4%). Däremot opererades fler för icke-perforerad appendicit (43.6% vs 37.5%) och fler fick diagnosen appendicit i bilddiagnostikgruppen (55% vs 46%).
Kostnaden för hela sjukhustiden var den samma mellan bilddiagnostik direkt och observation (3779€ vs 3444€, 95% CI : -8€ – 678€).
Potentiella problem?
Extrapolera subgrupper: I sin slutsats skriver författarna att AIR-score kan användas och minska användandet av röntgen vid misstänkt appendicit. Detta bygger de på att man i patientgruppen som fick låg och hög AIR-score såg en minskning av antalet röntgenundersökningar. Vi vet dock inte hur det skulle gå med gruppen med medelhög AIR-score eftersom dessa ingick i deras randomiserade del. Att säga att AIR-score generellt minskade antalet röntgen tycker vi därför inte korrekt utifrån den data de redovisar.
Två är inte alltid bättre än en: att göra och redovisa två studier på samma patientmaterial är ibland smart och bra utnyttjande av patientdata. I detta fall blir det dock mer frågor än svar. Vi kan bara utvärdera AIR-score i låg- och högriskgrupperna. De grupperna där vi sannolikt har minst nytta av verktyget eftersom de riktigt friska och sjuka vet vi redan hur vi handlägger. Det är patienterna med medelhög risk som är de knepiga. Här ger oss studien inte så mycket mer svar än att det inte verkar spela så stor roll mellan observation eller ”tidig röntgen”.
Riskmått: Som riskmått använda man appendektomi inom 30 dagar. Detta är förvisso relevant men kanske i kortaste laget. Risken med att inte ta bort appendix är att den kan bli inflammerad igen men den risken minskar inte efter 30 dagar. I de senaste studierna där man tittar på antibiotikabehandling istället för appendektomi så har man följt patienterna i mellan ett och två år. Författarna redovisar förvisso en medianuppföljning på ca 300 dagar men det lämnar mycket utrymme för variation.
Onödiga appendektomier: utifrån att det gjordes fler appendektomier i gruppen som slumpades till bilddiagnostik resonerar författarna att tidig diagnostik kan leda till ”onödiga” appendektomier. Även här är det väldigt svårt att stödja sig på denna studie då uppföljningstiden endast var 30 dagar och man inte gjorde fler negativa explorationer i bilddiagnostikgruppen.
Sammanfattning
AIR Score är sannolikt ett användbart verktyg att använda som stöd i sin bedömning av patienter med misstänkt appendicit. Som allt beslutsstöd skall detta inte användas isolerat utan tillsammans med en klinisk bedömning. I den här studien så minskade AIR score antalet röntgen i låg- och högrisk grupperna och i medelrisk-gruppen kunde man inte se någon skillnad i vårdutfall mellan att observera eller röntga tidigt.
5 kommentarer
To Diagnose Appendicitis Inflammation click the below link for a Medical Calculator this has helped to find out my Appendicitis Inflammatory Response (AIR) Score the link:-https://www.pediatriconcall.com/calculators/appendicitis-inflammatory-response-score-calculator
Bra resonerat men jag håller med om Michaels invändningar.
Vi kan med hjälp av AIR-score faktiskt framhålla när en patient kan gå hem samt att vi med AIR-score också kan argumentera mot ”rutin-CT” som annars blir svaret på telefonsamtalet vid inläggning.
Så dels kan AIR-score göra oss lite tryggare i vardagen samt underbygga argumentation inför den som slutligen skall hålla i kniven.
Håller också med om de flesta slutsatser. Jag är dock förvånad över handläggningen över gruppen med låg AIR-score.
Dels håller jag inte med om din slutsats, Jens, att vi redan vet hur vi ska handlägga sannolikt friska patienter. 34,5% röntgen och 42,8% inläggningar innan användandet av AIR-score talar starkt emot ditt påstående.
Här kan man ju se en tydlig nytta av AIR-score men en tydlig minskning av både och, eller?
Sedan är det en helt annan sak att jag inte känner igen våran kliniska vardag i studiens material. Jag kan inte tänka mig att vi har 42,8% eller 29,5% inläggningar på patienter där vi har låg misstanke om app.
Hej Mikael,
Mycket bra kommentarer, det jag försökte säga är att vi sannolikt har mindre nytta av AIR score i låg- och högriskgruppen, men för det inte sagt att vi inte har någon nytta alls. Däremot är jag tveksam till att vi skulle ha samma utfall om vi gjorde studien idag. Hur mycket röntgen respektive inläggningar man minskar beror ju på vad för utgångsläge man har. Jag vet inte heller vad för inläggningsfrekvens vi har men är också högst tveksam till att det är 42%. Poängen är att har man redan nu en inläggningsfrekvens som är väl under 42% för patienter motsvarande låg risk AIR score kan man fundera hur bra effekt man har av verktyget.
Mvh
Jens Wretborn
Mycket fint resonerat. Bra jobbat